撫順石化“2004.7.8”火災事故案例分析
一、事故經過
2004年7月8日上午,石油二廠南蒸餾車間工藝二班接班后,裝置運轉正常。9時12分左右,減壓塔底抽出泵P118A出口閥上部直管段(閥后)突然破裂,噴出的370℃的高溫減底渣油遇空氣自燃著火(此時泵出口壓力1.4Mpa,正常工況),將在4#泵房內正在巡檢的班長孫鋒功和司泵工曹冬梅燒傷。操作室人員宋濤看到4號泵房著火,立即撥打119報警電話,并向車間領導和廠調度報告。消防隊9時14分接警,9時15分到達事故現場,按照消防滅火預案展開滅火戰斗,根據現場火勢情況進行緊急隔離,控制火勢蔓延,9時26分將火撲滅。與此同時當班員工按照事故應急救援預案進行緊急停工處理,切斷著火物料控制火勢。二廠和車間領導及相關處室人員分別立即趕到事故現場,搶救受傷人員,指揮緊急停工?!?20”救護車接到報警后也迅速到達現場,將兩名傷員送往醫院,班長孫鋒功在送往醫院途中由于傷勢過重,搶救無效死亡,司泵工曹冬梅雙臂受傷,燒傷面積為29%,直接經濟損失3.16萬元。
二、事故原因
撫順市安全生產監督管理局牽頭組成的事故聯合調查組,經過2天的調查,形成了《關于石油二廠孫鋒功死亡事故的調查報告》(報告附后)。經事故聯合調查組和公司有關領導、專家對事故的現場勘察和調查分析,確定事故原因如下:
1、事故的直接原因是:石油二廠南蒸餾裝置4號泵房減壓塔底抽出泵P118A出口管線突然破裂,370℃的高溫減底渣油噴出,遇空氣爆燃著火。
2、該管線是1980年裝置改造時更換的,1995年由于裝置管廊改造,該條管線更換了74米。但是豎管段沒有更換,后對該段管線增加了外套管,卻并沒有記入設備檔案。2004年裝置大檢修按規程規定又對該條管線進行了檢測,經過實際檢測發現水平段DN200線局部有減薄現象,按照規程要求又進行了擴檢,彎頭及豎管段也進行了檢測。發生爆裂的豎直管線的上部檢測一點,未發現減薄,就沒有繼續擴檢,由于按比例抽檢,海泡石保溫層沒有全部拆掉,因此未能發現豎直焊縫。從中暴露出本次檢修存在以下問題:⑴檢測時檢測點過于集中,開裂部位未在抽檢范圍內。⑵沒有剝掉保溫進行外觀檢查。⑶石油二廠自2002年開始加工俄羅斯原油,經過分析硫、鹽含量均有不同程度上升,對設備的腐蝕影響尚未采取有效的措施,加劇了設備、管線的腐蝕。
3、在管道檢查和檢測上存在漏洞,該管線按規定于1999年和2004年都進行過檢測,但始終沒有檢查該豎管,由于檔案沒有記載,加之專業管理人員工作經驗不足,沒有查出管中有管,未對該部位提出強檢要求,最終未能有效消除事故隱患,直至造成管線爆裂,這是造成該事故的根本原因。
三、責任者處理
通過這起事故也暴露出我們在設備管理,尤其是在壓力管道管理上存在著漏洞和薄弱環節,留下了事故隱患,最終導致事故的發生。根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》,經公司研究決定,對此次事故的有關責任人做出如下處理:
1、石油二廠南蒸餾車間設備員錢國仁作為負責設備的直接管理人員對設備管線管理不到位,沒有及時發現、排除P118A出口管線隱患,對此次事故負有直接管理責任,對其給予留用察看處分。
2、石油二廠南蒸餾車間設備主任陳育成作為分管設備的副主任,對設備隱患管理不到位,對此次事故的發生負有主要領導責任,給予記大過處分。
3、石油二廠南蒸餾車間主任孫克英作為車間的主管領導,車間安全生產第一負責人,對這起事故的發生負有主要領導責任,給予記大過處分。
4、石油二廠機動設備處管道設備管理人員劉賢玉,作為管道管理的主管人員,組織、貫徹、審查、監督不到位,沒有及時發現、監督車間整改隱患,對此次事故的發生負有主要管理責任,給予記大過處分。
5、石油二廠機動設備處專責工程師王大鵬作為設備專責工程師,監管不到位,負有主要管理責任,給予記大過處分。
6、石油二廠機動設備處處長王賦春作為機動設備處安全第一負責人,管理不到位,負有重要領導責任,給予記過處分。
7、石油二廠設備副廠長莊波在設備管理上出現漏洞,負有重要領導責任,給予記過處分。
8、石油二廠廠長羅強是安全生產第一責任人,對此次事故負有領導責任,給予警告處分。
9、公司主管設備的副總經理陳位強,對此次事故負有領導責任,給予通報批評。