大慶石化“2005.3.03”火災事故案例分析
一、事故經過
2005年3月3日,大慶石化分公司煉油廠裝運車間3名員工進行污油回收作業,操作過程是:將污油桶內的污油,回收到汽車槽車,然后倒入直徑4.2米、罐體切線高度4.73米、容積60立方米的Z-4污油罐。10時05分,操作人員在四棧橋站臺西側從汽車槽車向Z-4污油罐倒裝污油時,Z-4污油罐突然發生爆燃,此后,汽車槽車后部爆裂燒毀,相鄰的Z-3罐也發生爆炸。污油流入裝車棧橋地溝,引起地溝著火。事故發生后,我公司立即啟動了事故應急預案并立即向總部匯報,在消防部門、鐵路部門的配合下,及時將火場附近已裝滿油品的45節罐車牽引到安全地帶,用泡沫對地溝進行控制封堵,防止事故擴大。10時45分火被撲滅。在這次事故中,汽車槽車司機及在Z-4罐頂作業的操作工當場死亡,另一名操作工燒傷,直接經濟損失249791元。
二、事故原因
經現場勘查和目擊者取證,排除了衣物靜電、汽車靜電和手機信號等引爆因素。現場實測,檢測油孔距離罐底高度為5米,槽車至Z-4污油罐罐壁最近距離為1.5米,檢測油孔距離罐頂為0.3米,距離罐壁為0.9米,罐頂護欄高度為1.3米。根據傷者劉春江敘述,確認從泵出口到Z-4罐共接了兩根軟膠管,總長10米。經計算,輸油管口距離罐底為2.22米,此時Z-4罐內液位低于2.22米。即,輸油管口沒有插入罐底,也沒有插入液面以下。
(一)事故的直接原因
經過認真的調查和分析,調查組確認,這起事故發生的直接原因,是作業人員違反國家《防止靜電事故通用條例》、大慶石化公司《防雷、防靜電安全管理規定》和車間《汽車油罐車收/倒油工作指導卡》的要求,在用車載泵向污油罐倒污油時,倒油膠管出口未插入污油罐液面,就噴濺卸油,導致污油與空氣摩擦產生靜電,引燃罐內氣體,發生爆炸。
(二)事故的主要原因
這起事故暴露出大慶石化分公司部分基層單位安全生產基礎管理工作還存在薄弱環節,特別是輔助生產環節在安全生產操作規程執行上,存在著“要求不嚴、落實不到位”的嚴重問題,也暴露出以下問題:
一是污油儲罐設計存在缺陷。4個污油回收儲罐是利舊設備,1995年設置在鐵路棧橋旁,違反《石油庫設計規范》中關于“火車作業線距離1000m3以下油罐的安全距離不小于15米”的要求。同時,4個污油儲罐無導流管、無防靜電獨立接地線、儲罐之間安全距離不符合規范。
二是污油回收作業流程不科學。從鐵路槽車至85單元回煉要經過四次中轉,每一個作業過程都存在較大風險和隱患,增加了發生事故的概率。
三是污油回收的管理存在死角。污油回收工作在煉油廠裝運車間屬于危險工作崗位,但是車間領導缺乏對該崗位的足夠重視,缺乏對該崗位日常的安全檢查和監督,尤其是缺乏對污油輸轉操作的檢查和核實。在車間組織的安全管理和安全檢查記錄中,沒有該崗位的安全檢查記錄和正規的污油回收操作記錄。
四是回收污油的汽車槽車在2001年就被判廢,后又被允許使用,兩年中沒有進行相應的檢驗。
三、責任者處理
1、張建國,煉油廠廠長。經大慶市生產事故聯合調查組認定,在“3.03” 容器爆炸生產責任亡人事故中,張建國作為煉油廠安全生產第一責任人,對這起爆炸事故的發生負有領導責任,根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經2005年6月3日公司黨政班子聯席會議研究決定,給予張建國行政記過處分。
2、孫連閣,煉油廠副廠長。經大慶市生產事故聯合調查組認定,在“3.03”容器爆炸生產責任亡人事故中,孫連閣作為煉油廠副廠長,對基層安全管理工作要求不嚴格,對這起事故的發生負管理責任, 根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經2005年6月3日公司黨政班子聯席會議研究決定,給予孫連閣行政警告處分。
3、宋陽,煉油廠安全環保處處長,2005年3月因對煉油廠“10.27”重大爆炸事故負有領導責任受到行政記過處分。2005年3月3日10時5分左右,發生污油儲罐爆炸事故,宋陽作為煉油廠安全管理部門的主要領導,在不到一年的時間里連續發生兩起重大責任事故,情節比較嚴重, 根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經2005年6月3日公司黨政班子聯席會議研究決定,給予宋陽行政記大過處分。
4、趙國輝,裝運車間黨支部副書記、副主任,在“3.03”容器爆炸生產亡人事故中,作為車間支部副書記兼設備副主任。沒有協助車間主管領導做好安全生產工作,對事故的發生負有重要領導責任,構成失職錯誤。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定,經6月3日公司黨政班子聯席會議研究決定,給予趙國輝黨內警告處分。
5、李增富,擔任裝運車間主任、黨支部書記。大慶市生產事故聯合調查組認定,在“3.03”容器爆炸生產亡人事故中,李增富作為裝運車間主任。作為該車間的安全生產第一責任人,對員工的安全教育、培訓不夠,對作業人員的要求不嚴格,管理不到位,未能及時發現并處理員工違章作業現象,未能及時發現和消除裝車棧橋污油儲罐存在的不安全因素,對這起事故負有重要領導責任,構成失職錯誤。根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經6月3日公司黨政班子聯席會議研究,決定給予李增富行政記大過處分,免去現任職務。
6、梁國利,擔任裝運車間副主任。大慶市生產事故聯合調查組認定,在“3.03”容器爆炸生產亡人事故中,梁國利作為裝運車間副主任,分管裝車棧橋污油回收工作,未能及時發現和糾正員工的違章作業行為,未能及時發現和消除裝車棧橋污油儲罐存在的事故隱患,對這起事故的發生負有主要領導責任,構成失職錯誤。根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經6月3日公司黨政班子聯席會議研究決定,決定給予梁國利行政撤職處分。
7、郝信,裝運車間設備技術員。大慶市生產事故聯合調查組認定,在“3.03”容器爆炸生產亡人事故中,郝信作為裝運車間設備技術員。對污油儲罐違規設計、安裝在棧橋之間存在的事故隱患,未能及時發現和上報,對這起事故的發生負有管理責任,構成失職錯誤。根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經6月3日公司黨政班子聯席會議研究,決定給予郝信行政警告處分。
8、唐利峰,裝運車間安全員。大慶市生產事故聯合調查組認定,在“3.03”容器爆炸生產亡人事故中,唐利峰作為裝運車間安全員。平時對員工的安全教育不夠,安全檢查不細致,未能及時發現和糾正違章作業行為,未能及時發現和上報裝車棧橋污油儲罐存在事故隱患,對這起事故的發生負有主要領導責任,構成失職錯誤。根據《中國石油天然氣股份有限公司事故責任追究暫行規定》第六條,以及《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定(試行)》第三十條的規定,經6月3日公司黨政班子聯席會議研究,決定給予唐利峰行政記過處分。