某化工有限公司一號車間固色劑崗位，主要使用原料為甲醛（易燃）等，反應過程為放熱反應，崗位定員為三名員工，其中一名為班長。在一次生產過程中，操作人員按程序正常投料，當反應進行一段時間，依據工藝操作規程需開反應釜夾套冷卻水降溫時，班長安排一名員工去開冷卻水閥，自己未去現場，該名操作工卻誤打開了冷卻水閥旁邊的蒸汽閥（冷卻水管道、蒸汽管道、甲醛管道上均只涂了防銹漆，閥門上面未掛標識牌），致使反應溫度迅速上升，反應釜內的物料大量汽化、釜內壓力迅速升高而導致爆破片動作，含甲醛蒸汽的物料從放空管沖出引起火災，造成1名操作人員死亡。事故發生后，在對該崗位以往操作記錄的檢查中發現，操作記錄中有多處控制指標超標的情況記錄。

　　點評

　　本起事故中由于操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能，在需打開反應釜夾套冷卻水降溫時，卻誤打開了蒸汽閥，致使釜內壓力迅速升高而最終引起了事故的發生。依據《中華人民共和國安全生產法》規定：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。在生產現場該公司未對輸送屬于危險化學品物質的管道進行危險標識，違反了《工業管道的基本識別色、識別符號和安全標識》(GB7231－2003)中的相關規定。

　　提示

　　一）、生產經營單位應加強對從業人員的安全生產教育和培訓，并做好相關記錄，以保證從業人員具備必要的安全生產知識，尤其應加強對操作人員應會安全知識的教育和培訓，對從業人員進行安全生產教育和培訓，控制人的不安全行為，對減少生產安全事故是極為重要的；

　　二）、安全生產教育和培訓的內容，主要包括以下幾個方面：

　　⒈安全生產的方針、政策、法律、法規以及安全生產規章制度的教育和培訓；

　　⒉安全操作技能的教育和培訓，實行入廠教育、車間教育和現場教育的三級教育和培訓；

　　⒊安全技術知識教育和培訓；

　　⒋對特種作業人員的安全生產教育和培訓；

　　三）、生產經營單位應對工業生產中非地下埋設的氣體和液體的輸送管道進行識別標識，以便于識別工業管道內的物質。管道內的物質，凡屬于GB13690所列的危險化學品，其管道應設置危險標識；

　　四）、在同一地點安裝有多個閥門容易引起混淆的地方，可分別在閥門上懸掛明顯的標識牌，如：蒸汽閥門、冷卻水閥門、甲醛物料閥門等以示區別；

　　五）、公司應定期組織不同專業的安全生產檢查，如工藝紀律、設施設備等專業安全檢查，對在檢查中發現的問題，應研究整改對策，及時消除隱患，一經發現違反公司管理制度、崗位操作規程的現象，應嚴格按公司制定的相關管理考核細則進行處理；

　　六）、公司應進一步完善崗位操作法，明確在對重要閥門進行開、關操作時，要進行確認復檢即：一人開、關閥門后、另一人復查確認。