事故情況：

　　2009年5月19日6時20分左右，某鋼鐵公司煉鋼廠3#連鑄機在拉鋼過程中，第3流發生斷流現象，需作二次送引錠作業。機長張某指定電工吳某操作送引錠按鈕，拉鋼工楊某穿銷子，王某在旁邊監護。楊賓上到拉矯機引流處的平臺上進行穿銷子作業(平臺寬40厘米，離地約1米高)，為方便穿銷作業，楊某發出將脫坯輥下壓的手勢，監護人王某傳達給電工吳某，由吳某按下操作按鈕。此時連鑄脫坯輥油缸高壓油管突然爆裂（油管處于楊某南側1.8米處），液壓液（聚酯抗燃液HE68燃點335℃）向外噴出，落到紅鋼坯上起火，將楊某燒傷。隨即送往醫院救治，經初步診斷，楊賓燒傷面積達70%。

　　事故原因分析：

　　（一）直接原因

　　高壓油管爆裂，導致液壓液噴出落到紅鋼坯上起火，將站在平臺上的楊某燒傷，造成事故發生。

　　（二）間接原因

　　1.高壓油管長期處在高溫環境下，使其技術性能下降，不能滿足生產需要，也未采取保護措施。

　　2.高壓油管離紅鋼坯距離較近，拉矯機引流平臺未加設防護設施，致使事故擴大。

　　（三）管理原因

　　1.責任單位對連鑄機液壓油管曾經發生的爆裂現象，以及對液壓液的安全性能，沒能引起足夠重視，也未采取有效的安全防范措施，導致本期事故發生。

　　2.對送引錠作業危險性認識不足，安全操作規程及作業工序不完善。平時安全監管不到位，思想麻痹。