2004年4月22日8時許，位于浙江寧波北侖石橋的浙江善高化學有限公司雙氧水車間發生爆炸火災事故，造成1人死亡(死者，潘光明，男，49歲)、1人受傷(傷者，紀成儉，男，33歲)，直接經濟損失302．63萬元(浙江中洲資產評估有限公司出具的《浙江善高化學有限公司雙氧水車間4，22事故直接受損財產定損(資產評估報告書>》為依據，并由該公司承擔解釋權)。死、傷者均系浙江二建工藝設備安裝公司正在雙氧水車間拆除保溫腳手架的職工。

　　事故發生后，寧波市政府立即啟動事故應急救援預案，市公安消防部門緊急調動北侖、市區、鎮海煉化、港務集團等22輛消防車及消防艇等消防救援力量投入撲救；市環保部門對事故現場及周邊地區大氣環境進行全面檢測，從檢測結果看，未檢測到有毒有害氣體。中午11時左右，雙氧水裝置大火基本被撲滅，現場得到控制，中午12時左右，大火全部撲滅。4月22日，該公司氯堿生產系統全面停產整頓。

　　為調查和處理這次爆炸火災事故，由浙江省安全生產監督管理局、省公安廳、省總工會和寧波市、北侖區相關部門及有關技術專家組成“浙江善高化學有限公司‘4?22’爆炸事故省、市聯合調查組”。

　　1．企業概況

　　浙江善高化學有限公司系浙江省經濟建設投資公司和香港浙經有限公司合資興建的化工企業，成立于1989年9月，注冊資金1420萬美元，總投資逾2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，工作時間實行甲、乙、丙、丁四班制，年生產能力離子膜燒堿10萬噸、液氯6.5萬噸、合成鹽酸6萬噸、雙氧水4萬噸。2003年公司實現銷售額逾3億元，上交稅收1780萬元。發生爆炸火災事故的車間是2000年10月投產的雙氧水裝置，該項目投資決算近6500萬元，裝置采用的是葸醌法鈀催化劑氫化技術，技術來源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設計所設計，項目于2003年8月通過竣工驗收。2003年10月，浙江善高化學有限公司委托寧波市寰球安全評價中心對l0萬噸／年離子膜燒堿和4萬噸／年雙氧水裝置進行安全現狀綜合評價，并通過專家評審。

　　2．事故經過

　　2004年4月6日至16日，該公司根據計劃安排，對所有生產裝置實施年度停產大檢修。4月13日氯堿系統大修結束，恢復生產；4月16日雙氧水車間大修結束，并于當日23時50分開始開車。2004年4月21日10時56分，因外電網波動，引起全廠連鎖停車，同日13時25分氯堿系統恢復開車，16時雙氧水車間恢復開車。根據分析和DCS記錄的曲線，雙氧水裝置運行狀況正常。2004年4月22日8時左右，該廠雙氧水崗位的操作員張車祥和許義一起到雙氧水崗位的操作室，與21日20時到22日8時上班的操作員朱清善交接班后，換上工作服，準備去巡檢，走到門邊，正伸手去推門時，就聽到“嘶嘶”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，這時車間內馬上濃煙滾滾，張車祥怕第二次爆炸，趕緊到操作室放工具箱的墻角里躲起來，與此同時，張車祥看到許義打開了窗門，就與許義從窗口跳下去，經過雨棚落到地上，然后迅速逃離現場。當時正在雙氧水車間4樓拆除管道保溫腳手架的潘光明、紀成儉(浙江二建工藝設備安裝公司職工)，聽到爆炸聲后，在迅速逃離現場過程中，潘光明從二樓樓梯拐角處逃生不及被大火燒死，紀成儉從二樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷，被送往寧波市第二醫院治療。

　　3．事故原因

　　發生爆炸火災事故車間是2002年12月投產的雙氧水裝置，年產雙氧水4萬噸。通過對事故現場的勘查和對相關人員進行調查取證、筆錄，并進行了詳細的綜合分析，調查組認定這是一起“違規操作引起的爆炸火災事故”。

　　(1)直接原因
　　雙氧水車間內氧化殘液分離器排液后，操作工未按規定打開罐頂的放空閥(事故現場發現的放空閥是關閉的)，造成氧化殘液分離器內殘液中的雙氧水分解產生的壓力得不到及時有效的泄壓，使之極度超壓，導致氧化殘液分離器發生爆炸；爆炸碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環工作儲槽的管線，致使氧化氣液分離器內的氫氣和氫化液噴出，發生爆炸和燃燒，氧化塔內的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災，造成了1人燒死，1人燒傷。