江陰市松橋化工廠重大火災傷亡事故
1995年5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡，該廠320平方米生產車間廠房屋頂和280平方米的玻璃鋼棚以及部分設備、原料等被燒毀，直接經濟損失為10.6萬元。
??? 事故發生后，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善后工作進行了部署。5月19日下午，無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作做出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴，勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長：李立行為組長，無錫市勞動局副局長蔡廷通為副組長，兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參加的聯合事故調查組對事故開展調查。
??? 1．企業概況及事故發生經過
??? 江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日在工商部門辦理企業法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對硝基苯甲酸，并于1994年11月至1995年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日? ’由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。1995年3月，北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理，并對生產工藝作了部分改造，重新招用操作工人，1995年4月下旬試投產，5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為1995年4月后新進廠的外來勞動力。
??? 5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75兆帕，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的兩只扳手交給在現場的工人陳有鬧，? 自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒左右，走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。
??? 2．事故原因
??? (1)直接原因
??? 經過調查取證、技術分析和專家論證，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是乙酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。
??? (2)事故發生的間接原因
??? ①管理混亂，生產無章可循。松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制定與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況，沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
??? ②工人未經培訓，倉促上崗。松橋化工廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在1995年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
??? ③生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。松橋化工廠自1994年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜，是1994年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。
??? 3．責任分析
??? ①生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。
??? ②北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制定出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產；在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例，生產原材料與成品混放。因此，作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者，顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。
??? ③松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新晶、生產車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制定企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其是1995年1月初在向工商部門辦理企業法人1994年度年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必需的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸后，江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓，在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。
??? 4．對責任者的處理建議
??? ①事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
??? ②作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。
??? ③建議江陰市和云亭鎮有關部門給予這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職務的處分。
??? 5．整改意見
??? 這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：
??? ①松橋化工廠如需恢復生產或從事其他化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
??? ②松橋村應該牢記“5.18'’事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。
??? ③云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。
??? ④無錫市政府和江陰市政府應該認真總結1995年以來化工企業所發
??? 事故發生后，無錫市政府常務副市長吳新雄、江陰市政府副市長李立行立即趕赴現場，對傷員搶救、事故調查處理和善后工作進行了部署。5月19日下午，無錫市政府和江陰市政府分別召開無錫市安全生產委員會擴大會議和江陰市事故現場會，通報了“5.18”事故，對當前安全生產工作及鄉鎮化工企業安全生產整治工作做出了具體的布置。受省政府季允石副省長的委托，省勞動局副局長陳鳳鳴，勞動保護處張健行、朱家華兩位副處長趕赴現場指導調查處理工作。同時還邀請南京化工大學崔克清、陳鳴德兩位教授協助事故調查組對事故原因進行技術分析鑒定。受省有關部門委托，無錫市、江陰市政府決定成立由江陰市副市長：李立行為組長，無錫市勞動局副局長蔡廷通為副組長，兩市勞動、經委、公安、工會、檢察、化工、鄉鎮等部門參加的聯合事故調查組對事故開展調查。
??? 1．企業概況及事故發生經過
??? 江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日在工商部門辦理企業法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對硝基苯甲酸，并于1994年11月至1995年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日? ’由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。1995年3月，北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理，并對生產工藝作了部分改造，重新招用操作工人，1995年4月下旬試投產，5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為1995年4月后新進廠的外來勞動力。
??? 5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75兆帕，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的兩只扳手交給在現場的工人陳有鬧，? 自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒左右，走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。
??? 2．事故原因
??? (1)直接原因
??? 經過調查取證、技術分析和專家論證，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是乙酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。
??? (2)事故發生的間接原因
??? ①管理混亂，生產無章可循。松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制定與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況，沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。
??? ②工人未經培訓，倉促上崗。松橋化工廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在1995年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。
??? ③生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。松橋化工廠自1994年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜，是1994年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。
??? 3．責任分析
??? ①生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。
??? ②北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制定出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產；在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例，生產原材料與成品混放。因此，作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者，顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。
??? ③松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新晶、生產車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制定企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其是1995年1月初在向工商部門辦理企業法人1994年度年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必需的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸后，江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓，在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。
??? 4．對責任者的處理建議
??? ①事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。
??? ②作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。
??? ③建議江陰市和云亭鎮有關部門給予這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職務的處分。
??? 5．整改意見
??? 這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：
??? ①松橋化工廠如需恢復生產或從事其他化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。
??? ②松橋村應該牢記“5.18'’事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。
??? ③云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。
??? ④無錫市政府和江陰市政府應該認真總結1995年以來化工企業所發