事故時間：2008年1月22日

　　事故性質：操作不當

　　事故原因: 總控崗位員工在DCS調整PRC-29閥門時，誤將PRC29從31%關到3%，輔鍋火咀紅外監測器BE-341～345監測到滅火，電磁閥XV-341～345關死，將燃料氣徹底切除。

　　事故經過:

　　2008年1月22日18：45，總控操作工楊震監盤發現蒸汽壓力10.14MPa，想降低高壓蒸汽壓力到10.1MPa，減輔鍋燃料氣量，準備把燃料氣閥PRC-29的閥位從31%關到30%，按完“3”鍵，接著按“0鍵”，由于“0”鍵沒有按下去，就按“回車”鍵，誤將PRC-29閥位關到3%（打數字鍵），造成輔鍋聯鎖BS-341動作，輔鍋滅火，蒸汽壓力大幅下降，W/C聯鎖動作，按操作規程退守到穩定狀態，穩定后開車，21：45合成塔產氨正常，影響生產3小時。

　　經驗教訓:

　　1、生產受控工作沒有完全落實。主要是監控與確認不到位，在操作時，操作人員沒有檢查輸入欄的閥位，就按下回車鍵，沒有真正確認，沒有嚴格落實“四有一卡”操作法。

　　2、員工責任心不強，人的行為受控沒有到位。

　　3、克服不良操作習慣。

　　4、儀表盡量投自動運行。

　　5、結合本起事故處理經驗與教訓，組織員工培訓，提高突發事故處理能力。

　　車間處理意見:

　　車間領導及直接責任人楊震在事故發生后，認識到自身工作存在的不足，給化肥廠2008年各項工作的開展帶來不利影響，深感痛心。報請分廠進行考核，并愿意接受分廠的任何考核。