一、事件經過：
??????? 2015 年10 月18 日，821F04A 投用前試轉，攪拌器震動大，懷疑設備內溫度低焦油塵凝固，通底部直通蒸汽加熱設備內部。10 月19 日，氣化分廠工藝、設備人員共同對821F04A 攪拌器進行試轉，攪拌器仍然振動大，決定對821F04A 進行隔離檢修。
??????? 10 月19 日，對設備進出介質管線閥門進行關閉隔離完畢。10 月19 日至10 月25 日，進行設備排放，同時對設備內進行蒸汽加熱蒸煮。10 月25 日聯系含塵焦油車對821F04A 進行排放，排放含塵焦油約13 噸。
??????? 10 月26 日液位排低降至錐體最下部低點倒淋以下，開始對821F04A 進行盲板倒換。10 月26 日、27 日設備人員對設備15 塊盲板及堵板進行倒盲加裝。10 月28 日對盲板倒換情況進行確認無誤。11 月2 日，設備人員拆開側面人孔，檢查內部情況，發現錐底殘留物多，繼續對設備進行排放。11 月3 日設備錐底基本排凈，剩余物無法通過底部管道排出，準備拆下錐底將殘留物排至地面。同時停用設備錐體伴熱將底部伴熱管線隔離后拆開疏水閥法蘭進行排凈、防凍。11 月4 日上午，保溫人員進入設備內鋪設檢修用腳手架，
??????? 下午，用塑料布及沙土將地面和管線保護好后，拆除設備下錐底進行排放。
??????? 11 月4 日16 時5 分，煤氣水821F04A 錐底已拆除，當班副班長于歡指定煤氣水821 系列工藝巡檢李東李東對821F04A 檢修作業進行監護，作業內容為入罐檢查。17:00 在取樣點821F04A 側面人孔分析合格，點檢員郝建輝與一名檢修人員兩人進入設備部進行檢查，后撤出。17:40 檢修人員計劃再次進入設備內對設備頂部進行檢查，取樣點為設備頂部小人孔處分析不合格，為了加強通風置換18:10 設備頂部大蓋打開，
??????? 各人孔加裝人孔鎖帶，檢修及工藝人員全部撤離現場，821F04A 進行自然通風置換。
??????? 19:32 現場巡檢人員李東與副班長于歡處理821P08A/R 不打液問題，此時現場無異常現象。19:50 于歡返回現場控制室，取完東西后去往821 現場。19:50-20:10 期間李東在821 泵房繼續處理P08A/R 不打液問題，對兩臺泵進行灌泵，確認兩臺泵出口和入口閥門位置。20:03 中控人員孟嬌填寫報表時發現821F04A溫度上漲過快，查看儀表趨勢，發現從20:01 分開始821F04A 的溫度快速上漲，同時巡檢人員李東告中控現場異味較大，詢問中控是否因B04 溫度高造成呼吸氣系統超壓。20:04 中控人員孟嬌通知副班長于歡821F04A 溫度持續快速上漲，于歡從812W09 處也發現現場有較大煙霧，隨即尋找煙霧來源，發現821F04A頂部有濃煙冒出，并帶火星。20:13 于歡向當班班長王偉匯報并啟動分廠火災爆炸現場處置方案的三級響應，隨后通知分廠值班領導、分廠領導、調度和消防隊。20:20 公司領導及分廠各位領導到場，組織消防隊場進行撲救，直至火源被完全消除。
??????? 23：30 設備人員將側人孔及錐底小錐體復位，頂部大人孔蓋上，小人孔留一定開度，現場處置完畢，
??????? 工藝巡檢人員在F04A 入口管線倒淋處接氮氣對設備進行降溫保護。11 月5 日0 時，再接一根氮氣至設備底安全第一，預防為主，綜合治理部，同時對周邊設備盤梯進行封堵，用安全帶設置隔離區域。11 月5 日0：30 向設備內通氮氣，現場當班人員加強巡檢。
??????? 二、原因分析：
??????? 初焦油分離器F04A 長期處于含硫工作環境，煤氣水中硫化物與設備材質發生化學反應，在設備內部表面形成硫化亞鐵，當拆除初焦油分離器底部錐體和頂部大人孔，加速硫化亞鐵的氧化，在罐內含氧量較低的部位，部分硫化亞鐵被不完全氧化，生成單晶硫（燃點較低）摻雜在硫化亞鐵中，促進硫化亞鐵氧化，釋放更多熱量，溫度迅速上升，引起設備內壁和底部殘存的焦油渣自燃火警。
??????? 三、防范措施：
??????? （一）完善設備檢修前的隔離、排放、置換、水煮方案，做到安全檢修、清潔檢修以及檢修過程中的安全管控。
??????? （二）嚴格執行“三講一落實”，特別是增強硫化亞鐵的風險分析和辨識能力，制定有針對性防范措施。
??????? （三）嚴格遵守工藝紀律，認真巡檢、精心操作，發現異常及時處理、匯報。
??????? （四）設備檢修現場應急、安全設施的完好備用，以便應急狀態第一時間得到現場處置。
??????? （五）檢查焦油分離器F04A 內部防腐涂層是否遭到破壞，防止腐蝕物與金屬層接觸。
??????? （六）公司消防大隊應針對此次事故救援暴露的問題重點組織學習，演練，提高針對不同建筑、設備、裝置、危險物質的滅火處置技能。
??????? （七）深刻汲取事故教訓，舉一反三，警鐘長鳴，公司各分廠立即組織對本工段生產、儲存化學危險品進行分析，提高員工防范意識和技能，特別是涉及（硫化亞鐵）的分廠，應重點管控，制定相應措施，需要補充運行、檢修規程的應及時完成并組織學習落實。
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