2016年4月9日21時15分左右，興隆縣天利海香精香料有限公司化二車間4#水解反應釜生產過程中發生火災事故，造成4人死亡、3人燒傷，直接經濟損失約人民幣500萬元。
　　接到事故報告后，承德市人民政府高度重視，市長常麗虹批示要求：積極妥善處置，千方百計搶救受傷人員，查明事故原因，防止發生次生事故。4月10日，按照《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（第493號令）的規定，承德市人民政府成立了由副市長李維任組長，市安監局、市監察局、市總工會、市公安局、市消防支隊相關人員參加的興隆縣天利海香精香料有限公司“4·9”火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），聘請3名專家組成專家組，并邀請市人民檢察院派員參加，依法對該起事故進行調查。
　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下：
　　一、事故責任單位及生產概況
　　（一）事故責任單位概況。
　　興隆縣天利海香精香料有限公司前身為北京平谷化工總廠，成立于1991年，國營性質，2000年末改制為北京天利海香精香料有限公司。興隆縣天利海香精香料有限公司成立于2008年6月18日，注冊資金1500萬元，企業法定代表人、董事長王少海，總經理王軍。企業注冊地址為興隆縣興隆鎮小東區村，占地面積220畝，現有員工1010人。該公司營業執照（統一社會信用代碼91130822676035991E）、危險化學品登記證（證書編號：130812033；發證機關：國家安監總局化學品登記中心）、全國工業產品生產許可證（證書編號：冀XK13-014-00123；發證機關：河北省質量技術監督局）、安全生產許可證（編號：冀WH安許證字〔2015〕080035號；發證機關：河北省安監局）齊全，并被河北省安監局授予《安全生產標準化二級企業證書》（證書編號：AQB130822WHⅡ2015000004；發證時間：2015年12月28日）。該公司下設技術部、設備部和安全部等8個科室，配備專職安全管理人員30名。該公司生產過程中涉及的原、輔料為甲醇、乙醇、氯甲烷、氯乙烷、液氯、液氨、氯仿、糠醛、鹽酸、硫酸、氫氧化鈉、鎂，中間產品和中間產物為乙醚、α-呋喃醇，回收產品乙醇、三氯甲烷，屬于存在重大危險源企業。
　?。ǘ┥a概況。
　　興隆縣天利海香精香料有限公司主要生產食品添加劑香精香料，年產麥芽酚500噸、乙基麥芽酚4500噸，公司設溶劑車間、格式車間、化一車間、化二車間、成品車間等11個生產和輔助車間。化一車間1-12#水解釜、化二車間3-4#水解釜共同布置在廠房北側二層平臺上，中間沒有墻體的分隔。該平臺設有西、中、東共三個上下鋼斜梯。化一車間1-8#水解釜布置在西側鋼斜梯與中部鋼斜梯中間形成一個操作區域。化一車間9#-12#水解釜（由操作工蘇玉榮、魏亞楠負責操作）與化二車間3#-4#水解釜（由主操作工馬淑燕負責操作）布置在中間鋼斜梯與東側鋼斜梯之間形成一個操作區域，各水解釜間距1m。其中，發生事故的化二車間4#水解釜與12#水解釜相鄰。事故前，11-12#水解釜停工更換通氯釜管道，操作面位于這兩個釜附近，由耿長海、段春輝、王吉來作業?；囬g1#-2#水解釜位于相鄰的操作間內，由副操作工段亞杰負責操作，學徒工陳鑫跟班學習。
　　化二車間4#水解釜容積為9m3，直徑2m。釜體采用20mm厚的酚醛樹脂玻璃鋼材質整體糊制。釜底正中部位設置DN50放料閥門，接打料泵外送麥芽酚粗品。距離罐底中心點350mm處對稱設置內加熱盤管的進出口管線接口,釜內設換熱面積8m2的DN50鈦材加熱盤管。水解釜上封頭為碳鋼，內涂7mm酚醛樹脂，與釜體采用法蘭連接，設置有DN80趕氯口、DN50加料口、DN50溫度計接口、DN300氣相管接口，中部設置攪拌裝置接口。氣相管與石墨冷凝器相連，冷凝器下部設置氣液分離器，分離器上設置DN100去氯甲烷回收管道和DN50回收甲醇管道，回收甲醇到回收甲醇罐。
　　水解工序工藝流程是將通氯工序生成的中間體進行水解，制得產品麥芽酚粗品的工序。主反應為吸熱反應，伴隨有部分副反應。具體流程是向水解釜內加熱盤管中通入20-30℃的循環水，并確認冷凝器下的氣液分離器上的氣相管道閥門、液相管道閥門處于關閉狀態，趕氯管道閥門、放空閥門處于開啟狀態，水解釜U形管壓力計處于負壓狀態后，將通氯釜來的物料靠位差自流入水解釜。放完物料后，關循環水管道前后閥門、開熱水（50-60℃）管道前后閥門，繼續升溫至5-8℃，趕氯結束。關趕氯管道閥門，開冷凝器下的氣液分離器上的氣相管道閥門、液相管道閥門，物料升溫至15-20℃后關熱水管道前后閥門，開蒸汽管道前后閥門繼續緩慢升溫至60-65℃后開始回收甲醇，同時回收氯甲烷，釜溫升高到90℃左右向釜內加入甩料甲醇，繼續升溫至100℃左右蒸甲醇完畢。關閉蒸汽前后閥門，開循環水前后閥門對物料進行降溫至70-75℃，啟動輸送泵將麥芽酚粗品打至后續工序進行精制處理。
　　二、事故發生經過及救援情況
　　（一）事情發生經過。
　　2016年4月9日18時45分，化二車間水解崗位操作工馬淑燕、段亞杰和陳鑫及化一車間水解崗位操作工蘇玉榮、魏亞楠、李志平、張彩霞、張愛新等參加班前會后，于18時50分到達各自崗位進行交接班?；卉囬g班長耿長海安排保全工段春輝、王吉來到化一車間安裝11#水解釜對面的通氯管道。
　　18時50分接班時化二車間1#、3#水解釜正在放甲醇，2#、4#水解釜正處于趕氯過程。19時開始趕氯，釜溫-6℃；19時15分，釜溫-2℃；19時30分，釜溫3℃；19時45分，釜溫8℃，趕氯結束升溫。此時切換為熱水加熱釜內物料；20時水解釜內物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時15分,釜內溫度為26℃；20時30分,釜內溫度升到40℃；20時45分釜內物料溫度升至56℃，開始放甲醇。21時10分左右，馬淑燕去廁所，讓學徒工陳鑫臨時看4#水解釜，一會兒馬淑燕返回崗位；21時15分，4#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發火災，將正在4#水解釜旁邊作業的馬淑燕、陳鑫當場燒死，將在11#、12#水解釜對面窗戶前纏繞通氯閥墊的蘇玉榮、魏亞楠嚴重燒傷，將正在11#水解釜對面通道旁安裝通氯釜管路的耿長海、段春輝、王吉來燒傷。
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　　火災發生后，興隆縣天利海香精香料有限公司立即啟動事故應急預案，企業消防車和消防人員立即趕赴現場進行滅火，并撥打110報警、120急救，20分鐘后火災撲滅。公司立即將蘇玉榮、魏亞楠送興隆縣人民醫院進行搶救，經搶救無效于4月10日2時死亡；將耿長海、段春輝、王吉來送興隆縣人民醫院搶救，后轉到北京市積水潭醫院治療。
　　（三）事故報告情況。
　　事故發生后，興隆縣天利海香精香料有限公司在規定時限內上報興隆縣安監局。
　　三、事故發生原因及性質
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　　水解崗位工對4#水解釜加熱過快，釜內物料暴沸，大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸汽等氣體產生，造成釜內壓力急劇升高，導致釜內物料全部噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機、減速機等沖起，撞擊車間三層鋼筋砼構件產生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現場人員傷亡并引發次生火災。
　　（二）間接原因。
　　1.企業安全生產意識淡薄，對水解崗位生產操作規程中的注意事項沒有引起足夠重視；未能使員工充分明確作業崗位存在的危險有害因素。
　　2.車間劃分和勞動組織不合理，化二車間3#、4#水解釜操作崗位與化一車間9#-12#水解釜操作崗位位于同一作業平臺上，但沒有形成聯?；ケC制；在水解和通氯作業時安排維修人員進行作業，存在交叉作業現象。
　　3.未認真落實轉崗培訓制度，學徒工陳鑫從濃縮崗位到水解崗位實習，車間、班組沒有轉崗培訓記錄。
　　4.興隆縣工信局作為行業管理部門，對企業存在的事故隱患督導檢查不到位。
　　5.興隆縣安監局對企業安全生產中存在的事故隱患監督檢查不到位。
　　6.興隆鎮人民政府對企業安全生產現狀檢查不到位。
　　7.興隆縣人民政府對企業安全生產督導不到位。
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　　這是一起因員工違章作業造成的較大生產安全事故。
　　四、對事故責任人員及責任單位的處理建議
　?。ㄒ唬┙ㄗh移送司法機關追究刑事責任的人員。
　　1.王忠林，興隆縣天利海香精香料有限公司化二車間主任，轉崗人員車間未組織安全培訓，對本車間作業人員違章作業行為檢查不到位，對事故發生負有主要責任, 涉嫌重大責任事故罪。依據刑法第134條之規定，建議移送司法機關追究其刑事責任。
　?。ǘ┙ㄗh給予黨紀處分和行政處罰的責任人員。
　　2.王少海，中共黨員，興隆縣天利海香精香料有限公司董事長、法定代表人，對企業安全管理不到位失察，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產法》第92條第2項之規定，建議由承德市安監局對其處人民幣37540.8元的罰款（2015年年收入人民幣93851.9元的40%）。
　　3.王軍，中共黨員，興隆縣天利海香精香料有限公司總經理，對企業安全管理不到位失察，對事故發生負有重要責任，依據《安全生產法》第92條第2項之規定，建議由承德市安監局對其處人民幣29302.3元的罰款（2015年年收入人民幣73255.74元的40%）。
　　4.李保良，中共黨員，興隆縣天利海香精香料有限公司常務副總經理，主管生產和安全，對作業人員未經轉崗培訓、員工違章作業行為監督不到位，對事故發生負有重要責任，建議撤職，并依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第3項之規定，由承德市安監局對其處人民幣9900元的罰款。
　　5.于福新，中共黨員，興隆縣天利海香精香料有限公司副經理，分管技術，未認真履行生產技術管理職責，組織制定并批準實施的化二車間《水解崗位生產操作規程》內容不詳細、把關不嚴密，對事故發生負有主要責任，建議撤職，吊銷其安全管理人員資格證書，并依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第3項之規定，由承德市安監局對其處人民幣9900元的罰款。
　　6.賈振河，中共黨員，興隆縣天利海香精香料有限公司安全部長，對作業人員未經轉崗培訓、員工存在違章作業行為管理不到位，對事故發生負有重要責任，建議撤職，吊銷其安全管理人員資格證書，并依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條第3項之規定，由承德市安監局對其處人民幣9900元的罰款。
　　建議以上人員由所在單位上級黨組織視其具體情節給予相應紀律處分，并報承德市安監局備案。
　?。ㄈ┙ㄗh給予政紀處分和組織處理的責任人員。
　　7.陳志明，興隆縣興隆鎮政府安監站站長，對企業隱患排查督導檢查不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令），建議給予行政警告處分。
　　8. 付云龍，興隆縣興隆鎮政府副鎮長，分管安全生產，協助鎮長負責安全生產工作，對企業安全生產監管不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令），建議給予行政警告處分。
　　9.牛成福，興隆縣工業和信息化局企管股股長，負責指導全縣工業加強安全生產管理。未按照《河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》（河北省委[2014]37號文件）“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對興隆縣天利海香精香料有限公司實施監管，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政警告處分。
　　10.張維一，興隆縣發改局副局長，主要分管縣工信局的國防原材料股和企業管理股等工作，未按照《河北省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》（河北省委[2014]37號文件）“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對興隆縣天利海香精香料有限公司實施監管，對事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令），建議給予行政警告處分。
　　11.付國旭，興隆縣安監局?；晒砷L，負責危險化學品生產經營單位安全生產監督管理，對企業隱患排查督導不到位，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政警告處分。
　　12.魏超華，縣安監局監察大隊三隊隊長，負責危險化學品生產經營單位安全生產執法監察，執法檢查不細致，未發現企業員工存在未經轉崗培訓現象，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予行政警告處分。
　　13.李玉坤，興隆縣安監局副局長，分管危險化學品許可和監察工作，對企業隱患排查督導不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令），建議給予行政警告處分。
　?。ㄎ澹κ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議。
　　興隆縣天利海香精香料有限公司企業轉崗人員未經過培訓，員工作業存在違章行為，對事故發生負有責任。依據《安全生產法》第109條第2項之規定，建議由承德市安監局對其處人民幣70萬元的罰款。
　?。┴煶膳d隆鎮黨委、興隆鎮政府、興隆縣工信局、興隆縣安監局向興隆縣政府作出深刻書面檢查。
　?。ㄆ撸┙ㄗh興隆縣委、縣政府向承德市人民政府作出深刻書面檢查，由承德市安委辦約談興隆縣政府主要負責同志，以強化該縣安全生產監管。
　　五、事故防范和整改措施建議
　　1.加強安全生產警示教育，提高員工認識水平，嚴格落實各項安全生產規章制度；加強對企業全體從業人員的培訓，熟練掌握各項操作規程及技術規范。
　　2.加強水解工序系統自動化改造，實現水解工序系統自動化控制，減少崗位工人員數量，降低人員失控率，提高企業本質安全水平。
　　3.全面修訂企業安全生產“三項制度”，針對自動化改造后生產過程的變化特性，補充完善安全生產規章制度，修訂崗位安全操作規程,對風險進行分類分級管控，防止危險有害因素辨識不清、過程失控等造成事故。
　　4.加強勞動組織管理，重新安排化一、化二車間區域，建立職工聯?；ケC制，杜絕交叉作業等現象。加強作業場所管理，保證車間內部暢通，作業空間等滿足相關規程要求。
　　5.興隆縣工信局要按照管行業必須管安全的要求，加強對本行業企業安全生產督導檢查，有效防止事故發生。
　　6.興隆縣安監局要認真履行職責，督促企業開展安全生產隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，確保安全生產。
　　7.興隆鎮黨委、政府要嚴格落實屬地監管責任，加強對轄區內企業日常生產現狀的監督檢查，督促企業加大隱患排查力度，并及時將隱患治理到位。
　　8.興隆縣人民政府要認真吸取事故教訓，舉一反三，進一步加大安全生產工作力度，清理各行業領域安全生產監管的盲區和死角，及時消除各類事故隱患，確保安全生產形勢穩定。