一、事故過程
5 月16 日中班，凈化變換冷卻二系列做升溫后硫化前的準(zhǔn)備工作，各項(xiàng)準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備就序，此時(shí)粗煤氣分離器F001 液位LICA-42CL001 為76%；22:30 變換崗位聯(lián)系調(diào)度提氣化送變換煤氣壓力與氣化爐壓力相平；22:48 開硫化配煤氣調(diào)節(jié)閥FV-42CF005 前后手閥，中控緩慢開FV-CF005 調(diào)節(jié)閥引煤氣入變換爐，變換爐開始硫化。
5 月17 日夜班0:00 變換入口閥后壓力42CP001 提至1.16MPa；粗煤氣分離器F001 液位在86%-88%間波動(dòng)。
5 月17 日白班8:00 粗煤氣分離器F001 液位86%；8:11 調(diào)度通知變換適當(dāng)降低升溫氮?dú)馐褂昧浚诱{(diào)度指令后，變換中控關(guān)小升溫氮?dú)庹{(diào)節(jié)閥FV-42CF006；8:14 中控發(fā)現(xiàn)預(yù)變爐A 入口溫度TI-42CT004A 自198℃開始下降；8:24 中控懷疑粗煤氣帶水，關(guān)小調(diào)節(jié)閥FV-42CF005 減少硫化煤氣量，閥位自40%減至25%；
8:26 通知現(xiàn)場(chǎng)人員開W001 管程出口低點(diǎn)導(dǎo)淋確認(rèn)是否帶水；8:30 左右，現(xiàn)場(chǎng)人員回復(fù)，W001 管程出口低點(diǎn)導(dǎo)淋有水排出；8:32 全關(guān)FV-42CF005 調(diào)節(jié)閥切除煤氣；現(xiàn)場(chǎng)開預(yù)變爐A 出口低點(diǎn)導(dǎo)淋排水，排出少量明水后出來蒸汽。
粗煤氣帶水進(jìn)入預(yù)變換爐事故后，中控開大進(jìn)開工加熱器W006 中壓蒸汽調(diào)節(jié)閥HV-42CH004，提預(yù)變爐A 入口氮?dú)鉁囟龋滑F(xiàn)場(chǎng)人員全關(guān)硫化配煤氣調(diào)節(jié)閥FV-42CF005 前后手閥；聯(lián)系調(diào)度向800#送排污煤氣水，調(diào)度批準(zhǔn)后開粗煤氣分離器F001 液位調(diào)節(jié)閥LV-42CL001 閥間導(dǎo)淋，向氣化排水。
現(xiàn)場(chǎng)開W001 管程出口低點(diǎn)導(dǎo)淋、FV-42CF003A 閥間導(dǎo)淋、FV-42CF005 閥間導(dǎo)淋對(duì)帶水管道進(jìn)行排水；
聯(lián)系調(diào)度盡快將進(jìn)變換煤氣壓力和氣化爐壓力提平。
8:39 預(yù)變爐A 入口溫度開始上漲；9:40 預(yù)變A 入口溫度上漲至198℃；10:20 預(yù)變爐A 入口溫度提至20℃；11:44 預(yù)變爐A 床層溫度恢復(fù)正常；15:50 主變爐溫度恢復(fù)正常。
三、事故原因分析：
（一）直接原因
1.粗煤氣分離器遠(yuǎn)傳液位計(jì)假指示，造成操作工誤判，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)分離器滿液位，是造成事故的主要原因。
2.16 日中班在粗煤氣分離器F001 液位高報(bào)時(shí)，雖然采取了全開含焦油煤氣水界區(qū)閥、粗煤氣分離器F001 液位調(diào)節(jié)閥向氣化送水的措施，但由于此時(shí)進(jìn)變換煤氣壓力低于氣化系統(tǒng)壓力，出變換分離器含焦油煤氣水壓力低于氣化排含焦油煤氣水壓力，造成變換含焦油煤氣水無法壓入氣化排含焦油煤氣水管道，液位無法降低，液位長(zhǎng)時(shí)間處于高限直至交班，是帶水的隱患。
3.夜班接班后，對(duì)于分離器液位持續(xù)高報(bào)的情況未引起重視，沒有采取降低液位的措施，也未能發(fā)現(xiàn)粗煤氣分離器F001 液位假指示，造成粗煤氣分離器液位持續(xù)上漲達(dá)8 小時(shí)，最終造成粗煤氣分離器被水灌滿，是最終帶水入爐的主要原因。
4.白班接班后，仍未對(duì)分離器液位高報(bào)的情況引起重視，直至事故發(fā)生時(shí)，沒有采取降低液位的措施，造成最終帶水入爐。
（二）間接原因
1.分廠對(duì)本次升溫硫化操作未引起足夠重視，準(zhǔn)備不充分；方案編制不夠完善，沒有編制可能出現(xiàn)異常情況的應(yīng)急預(yù)案。
2.員工經(jīng)驗(yàn)不足，事故判斷不夠及時(shí)，處理不夠果斷。
3.員工對(duì)升溫硫化方案掌握不夠透徹，班組長(zhǎng)、主副操對(duì)硫化操作要點(diǎn)掌握不充分。
4.調(diào)度中心在本次事故中整體協(xié)調(diào)不夠及時(shí)、果斷。
三、防范措施：
（一）加強(qiáng)管理、嚴(yán)密組織。凈化分廠應(yīng)充分汲取本次事故的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)待任何生產(chǎn)過程都要高度重視，從分廠到班組，各個(gè)層次都要嚴(yán)格管理、層層把關(guān)、樹立高度的責(zé)任心和安全生產(chǎn)意識(shí)，特別是針對(duì)新裝置開車，要從方案的制定、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，事故預(yù)案的制定，人員的安排等各方面做好組織工作，避免事故的發(fā)生。
（二）加強(qiáng)開車前的確認(rèn)和檢查工作，針對(duì)開車應(yīng)具備的條件逐項(xiàng)進(jìn)行細(xì)致的檢查，同時(shí)，在開車過程中出現(xiàn)儀表指示不準(zhǔn)和存在疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系儀表人員進(jìn)行處理確認(rèn)，避免儀表假指示造成操作判斷失誤從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。
（三）加強(qiáng)運(yùn)行人員的實(shí)際操作培訓(xùn)工作，針對(duì)運(yùn)行人員經(jīng)驗(yàn)不足等情況，在每次裝置開車前，應(yīng)提前做好運(yùn)行人員對(duì)方案、規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等的培訓(xùn)和考試工作，避免在實(shí)際操作過程中出現(xiàn)操作不主動(dòng)、判斷不準(zhǔn)確的情況發(fā)生。
（四）加強(qiáng)班組建設(shè)，充分培養(yǎng)和調(diào)動(dòng)班組長(zhǎng)、崗位主操等班組重要運(yùn)行人員的主動(dòng)性和積極性，出現(xiàn)問題時(shí)要敢于擔(dān)當(dāng)、果斷、正確及時(shí)地處理。
（五）做好與外部的協(xié)調(diào)和溝通工作，涉及到與其它分廠相關(guān)的操作應(yīng)積極主動(dòng)聯(lián)系調(diào)度，出現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)及時(shí)要求相關(guān)部門協(xié)調(diào)處理。
（六）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、巡回檢查制度等生產(chǎn)管理制度，出現(xiàn)在班中的問題應(yīng)解決后交接班，避免生產(chǎn)帶著隱患交接造成事故的發(fā)生。
（七）調(diào)度中心應(yīng)加強(qiáng)各生產(chǎn)裝置間的協(xié)調(diào)與溝通工作，進(jìn)一步加強(qiáng)橫大班管理，做好生產(chǎn)過程中的管理與服務(wù)工作。
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