事故發生后，國務院副總理馬凱同志作出重要批示，國家安全監管總局連夜派出事故督導組到現場指導事故應急救援工作。遼寧省委、省政府高度重視，李希書記、陳求發省長就事故調查和善后處理工作分別作出重要批示。受李希書記、陳求發省長委托，劉強副省長立即率領省政府有關部門負責同志趕赴事故現場，指導事故搶險救援工作。葫蘆島市委、市政府主要負責同志第一時間趕赴現場，啟動應急救援預案，成立搶險救援指揮部，全力組織事故搶險救援和善后處理工作。

　　

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和省委、省政府領導同志的指示精神，經省政府批準，于12月18日成立了由省安全生產監管局于國安局長為組長，省安全生產監管局、省監察廳、省總工會、省公安廳、葫蘆島市人民政府及有關部門負責人和相關人員參加的遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司“12·17”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組），聘請有關專家參與事故調查，并邀請遼寧省人民檢察院派員參加事故調查。

　　

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和監控系統記錄，分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

　　

　　一、基本情況

　　

　　（一）事故發生單位基本情況

　　

　　遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司（以下簡稱興利公司）位于葫蘆島市連山區鋼屯鎮鋼西村。成立于2010年9月29日，法定代表人張鋼生，總經理張樹杰（實際經營管理者），注冊資本100萬元，企業類型為有限責任公司（國有控股），其中：葫蘆島市連山區國有資產經營有限公司持股51%；自然人曹永利持股36.75%；自然人高岐山持股12.25%。經營范圍為鉬礦地下開采；鉬礦石銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　

　　（二）事故發生項目情況

　　

　　該礦為基建礦山，設計采用斜井開拓，共有3條斜井，均為利用原有斜井。主井為原有3號斜井，副井為原有1號斜井，風井為原有2號斜井，原有1、2、3號斜井是在1994年探礦期間形成的，設計采用主、副井入風，風井回風的對角抽出式通風方式。探礦期間進行過邊探邊采，形成了2個大面積的老空區，至事故發生時，該礦尚未形成完整的通風系統，主井、副井、風井均采用壓入式局部通風方法，但實際上風井與副井的舊巷及冒落的老空區存在漏風聯系。

　　

　　2012年7月9日，省發展與改革委批準《遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司鋼屯鉬礦地下開采建設項目》，項目設定年產能力為15萬噸礦石，主要基建工作包括恢復提升運輸系統、排水系統和通風系統等。2013年8月7日，該公司取得了省國土資源廳頒發的采礦許可證，生產規模為15萬噸/年，有效期至2023年8月7日。2014年6月，蘭州有色冶金設計研究院有限公司沈陽分公司完成了該項目的初步設計安全專篇。2014年7月14日，省安全生產監管局審查通過了該項目初步設計安全專篇，并下發《關于遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司鋼屯鉬礦地下開采建設項目初步設計安全專篇的批復》。該項目于2015年4月開始施工，因為建設期限不能滿足建設施工要求，由企業申請，原設計單位現場勘查確認，經區、市安全生產監管部門同意，省安全生產監管局批準延期至2016年12月31日。

　　

　　2014年8月13日，興利公司（甲方）與葫蘆島市楊礦礦建工程有限公司（乙方）簽訂了《爆破工程施工合同》，有效期至2015年8月12日；2015年9月21日，雙方續簽了《爆破工程施工合同》，有效期至2016年9月20日；2015年3月15日，雙方簽訂了《礦山工程施工合同》，約定承包期限1年，甲方在開始施工前十日以書面形式通知乙方，待乙方在“開工通知書”上簽字加蓋公章后開始進場施工，合同生效，一方無故終止合同，支付另一方違約金1000元。

　　

　　2015年4月20日，興利公司（甲方）與甘肅藍野建設監理有限公司沈陽分公司（乙方）簽訂了《建設工程委托監理合同》，約定合同期限自2015年4月20日至2016年12月31日，監理費20萬元，甲方具備施工條件后，通過書面方式通知乙方進場，并得到乙方確認為準，否則終止合同。

　　

　　事故發生時，興利公司未書面通知施工及監理單位進場，在合同尚未履行的情況下，自行組織施工建設和擅自采礦，在風井進行井筒支護改造作業，在主井進行巷道掘進和支護改造作業，在副井進行巷道掘進和采礦作業。

　　

　　（三）相關單位情況

　　

　　1.遼寧連山鉬業（集團）有限公司（以下簡稱鉬業集團），成立于2005年12月6日 (其前身為葫蘆島連山鉬業有限公司)，營業期限為2005年12月6日至2024年12月6日，經營范圍為鉬礦石采選、冶煉、銷售；礦山救援技術服務(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。法定代表人李培權，注冊資本22790萬元，企業類型為其他有限責任公司，其中：連山區鋼屯鉬業加工中心持股41%（集體股份）；楊杖子經濟開發區工業總公司持股40%（集體股份）；葫蘆島市連山區國有資產經營有限公司持股19%（國有股份）。

　　

　　2.葫蘆島市連山區國有資產經營有限公司（以下簡稱國有資產經營公司），成立于2005年10月17日，營業期限為2005年10月17日至2025年10月17日，經營范圍為閑置的國有固定資產和無形資產的投資、租賃和轉讓；鉬產品采購、銷售；房地產；城鎮化建設（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。法定代表人李培權，注冊資本11065.5萬元，企業類型為有限責任公司（國有獨資）。

　　

　　3.設計單位情況

　　

　　設計單位為蘭州有色冶金設計研究院有限公司沈陽分公司，隸屬于蘭州有色冶金設計研究院有限公司。蘭州有色冶金設計研究院有限公司成立于2004年9月28日，設計資質等級為冶金行業甲級、建筑行業（建筑工程）甲級。該公司于2013年7月8日成立沈陽分公司，負責人寧福宏。

　　

　　4.合同簽約施工單位情況

　　

　　合同簽約施工單位為葫蘆島市楊礦礦建工程有限公司（以下簡稱楊礦公司）。該公司成立于2009年9月8日，企業類型為有限責任公司，營業場所為葫蘆島市連山區鐵北路61-3號樓Z,法定代表人李桂榮，注冊資本800萬元，營業期限2009年9月8日至2019年9月7日，資質等級為礦山工程施工總承包叁級；爆破與拆除工程（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）；爆破作業單位許可證有效期至2016年6月8日，資質等級四級，從業范圍為設計施工。

　　

　　5.合同簽約監理單位情況

　　

　　合同簽約監理單位為甘肅藍野建設監理有限公司沈陽分公司，隸屬于甘肅藍野建設監理有限公司。甘肅藍野建設監理有限公司成立于1993年，系蘭州有色冶金設計研究院有限公司的全資子公司，企業類型為有限責任公司，現資質為綜合資質（具備礦山工程監理甲級資質）。2014年1月22日，經甘肅藍野建設監理有限公司研究決定成立沈陽分公司，營業場所沈陽市和平區十三緯路39號（1-16-6），負責人寧福宏，并經董事長竇旭東授權委托簽署合同。

　　

　　（四）相關單位關系

　　

　　1.興利公司與鉬業集團之間的關系

　　

　　興利公司與鉬業集團均為獨立法人，法律地位平等。為完成探礦權整合，實現礦業公司的優化管理，興利公司與鉬業集團達成《經營管理協議》，規定雙方各自承擔相應法律責任，在集團內部雙方為簽約意義上的母子公司。興利公司承認鉬業集團章程，尊重集團公司在集團內部的核心地位，執行集團的決議。雙方在母子公司統一管理框架下，發揮集約經營優勢，母子公司分權管理，實行統分結合的管理體制。雙方協議約定，在安全管理上，興利公司要建立安全組織機構，制定安全生產制度和事故處理應急預案，并在鉬業集團的主持下簽訂安全生產責任狀及礦山救援協議，興利公司服從鉬業集團對其安全生產工作的指導及監督檢查。

　　

　　2.興利公司與國有資產經營公司之間的關系

　　

　　國有資產經營公司（國有獨資）系興利公司控股股東，持有興利公司51%股份（國有股份）。2009年12月4日，連山區人民政府召開第16次政府常務會議，會議決定以股份合作形式整合8家勘查區探礦權，由國有資產經營公司和探礦權人共同出資組建新的股份公司（即原遠東礦業有限公司，現興利公司），由國有資產經營公司控股，國有資產經營公司用十年的紅利收入抵頂收購51%股權的成本。2010年9月，國有資產經營公司與葫蘆島遠東礦業有限公司簽訂了《設立遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司的協議書》，其中明確了興利公司為獨立法人，自主經營，自負盈虧，并簽訂了《出資協議書》、《股東分紅協議書》、《經營管理協議》。2011年6月30日，興利公司召開第三次臨時股東會，經國有資產經營公司提名，由股東會決議選舉張鋼生為該公司的執行董事（法定代表人）。

　　

　　3.鉬業集團與國有資產經營公司之間的關系

　　

　　國有資產經營公司是鉬業集團股東之一，持股19%。國有資產經營公司董事長李培權由葫蘆島市連山區人力資源和社會保障局提名，經公司董事會選舉產生，同時兼任鉬業集團董事長，兩公司合署辦公，分別結算。

　　

　　二、事故發生經過、報告及應急救援情況

　　

　　（一）事故發生經過

　　

　　2015年12月17日8時左右，興利公司風井副礦長曹樹和帶領6名工人到風井井巷距井口125.5-138.3米處從事鋼棚支護焊接作業。9時左右，維修工曹樹凱在焊接右側第1架棚腿拉筋時，焊渣掉到接幫用的木背板上，引燃木背板，隨后曹樹凱用浮土和碎石面覆蓋滅火。11時30分左右，曹樹和帶領6名工人準備乘車升井吃飯時，曹樹和說聞到了異味，曹樹凱解釋說是他焊接時焊渣引燃背板起火冒煙，當時已經抓把土蓋上了應該沒事。曹樹和聽后帶領6名工人離開作業現場升井吃午飯。12時20分左右，曹樹和帶領6名工人乘礦車下井準備繼續作業，下行20米左右發現井下冒煙。采取滅火措施，未能奏效，木支護燃燒產生的有毒有害氣體通過巷道和老空區形成的通道進入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受傷（含3名救護隊員）。

　　

　　（二）事故報告情況

　　

　　2015年12月17日13時07分，興利公司風井礦長孟凡成向安全科長孫海電話報告風井著火了；13時09分，孫海向鉬業集團安全部長劉松巖報告；接著劉松巖向鉬業集團副總經理黃曉明報告；13時30分左右，黃曉明、劉松巖回單位向鉬業集團董事長李培權匯報，李培權聽取匯報后，安排鉬業集團總經理杜秉巖帶人趕赴風井采取措施進行處置；15時31分，副井維修工趙海東給在風井救火的副井礦長郭玉江打電話說副井熏人了。

　　

　　16時19分，黃曉明安排劉松巖向葫蘆島市連山區安全生產監管局副局長劉玉龍報告。

　　

　　16時22分，連山區安全生產監管局向葫蘆島市安全生產監管局報告；16時30分，葫蘆島市安全生產監管局向葫蘆島市政府應急辦報告，并同時請求遼寧南票煤電救護中心（以下簡稱南煤救護隊）速來救援；16時49分，葫蘆島市安全生產監管局向葫蘆島市委、市政府報告。

　　

　　17時54分，葫蘆島市安全生產監管局向省安全生產監管局報告。

　　

　　18時04分，省安全生產監管局向省委、省政府、國家安全監管總局報告。

　　

　　（三）事故救援情況

　　

　　12月17日13時09分，孫海向鉬業集團劉松巖報告風井著火，并請求鉬業集團救護隊救援。13時15分左右，黃曉明、劉松巖及鉬業集團救護隊到達風井。黃曉明在詢問得知風井井下沒有作業人員，且與副井不通的情況后，決定封堵井口滅火。杜秉巖趕到后，相繼采取打開風口、向外排風等措施滅火，但未成功。

　　

　　14時58分左右，興利公司副井副礦長張建輝接井下工人電話得知井下發生熏人事故，于15時10分帶領工人趙清復下井救援，并在15時29分從井下向郭玉江電話報告事故情況。15時41分郭玉江帶領趙海東等6人下井組織救援。15時50分左右，郭玉江從井下向興利公司副總經理馮光報告，請求鉬業集團救護隊下井救援。16時05分左右，杜秉巖、黃曉明、劉松巖等人以及鉬業集團救護隊接到馮光報告，先后趕到副井組織救援。

　　

　　葫蘆島市委、市政府及連山區委、區政府領導接到事故報告后，立即趕赴事故現場，啟動事故應急救援預案，成立了以市委書記都本偉為總指揮，市委、市政府和連山區委、區政府及有關部門負責同志等參加的搶險救援指揮部（以下簡稱指揮部）。指揮部下設搶險救援組、現場秩序維護組、醫療救護組、家屬安撫組、輿情控制組、善后處理組、井下火災處置組和信息報送組等8個小組，緊急調動南煤救護隊35名隊員、政府及相關部門100余人、警力230余人、警車20余臺、醫療救援車輛17臺、醫療專家和醫護人員100余名參與救援，消防車2臺在現場附近待命。連山區政府成立了17個小組，積極配合指揮部做好善后處置工作。

　　

　　經過積極救援，17日16時05分左右，鉬業集團救護隊救上3名受傷人員；17時45分至18日4時35分，南煤救護隊將11名受傷人員及17名遇難人員全部救至地面。6時40分，經全面搜尋，確認井下沒有遇難人員后，救護隊員全部升井，事故救援工作結束。

　　

　　三、事故發生的直接原因、間接原因和事故性質

　　

　　（一）直接原因

　　

　　興利公司風井井巷鋼棚支護施工過程中，作業人員在電焊作業時引燃木背板，致使用于接幫和接頂的木背板燃燒，產生的一氧化碳等有毒有害氣體經風井與副井之間的舊巷和冒落的老空區形成的漏風通道進入副井，造成人員傷亡。

　　

　　（二）間接原因

　　

　　1.興利公司未落實企業安全生產主體責任，安全管理混亂。一是建設期間擅自采礦。興利公司在未取得安全生產許可證、井巷修復工程未完工的情況下擅自采礦，以建代采、邊建邊采。二是無資質施工。興利公司作為項目建設方，名義上與施工方和監理方簽訂了合同，但實際上并未履行合同，也未通知施工方和監理方進場，在自身沒有資質的情況下自行組織施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按設計施工。興利公司在未得到設計單位書面同意的情況下，在井建施工過程中擅自將設計中巷道支護方式由混凝土支護改為鋼支護；新掘進巷道均未按《初步設計》要求施工；在未完成地表帷幕注漿、居民搬遷、地面充填站建設及充填系統工程的情況下，擅自在+30m標高以下施工。四是安全管理混亂。興利公司未按規定為從業人員配發必備的勞動防護用品；入井人員未攜帶自救器；未嚴格執行出入井登記管理制度，發生事故后難以核清井下實際人數；生產安全事故應急預案未按規定備案，未定期組織應急演練；日常安全檢查流于形式，安全隱患排查不到位；部分提升設備未經檢測合格便投入使用；作業人員未按規定乘坐礦用人行車上下井；井下動火作業沒有執行“動火作業票”制度；施工作業過程中違章作業、違章指揮現象大量存在。五是無證上崗。興利公司的部分企業負責人、安全管理人員未經安全生產培訓，沒有通過安全監管部門考核合格，部分特種作業人員未取得特種作業操作證上崗作業。六是安全培訓教育不到位。興利公司安全培訓工作流于形式，大部分工人未經培訓上崗，培訓學時未達到規定要求；工人安全意識淡薄，對作業現場的安全隱患和危險源認識不到位，對違章作業可能帶來的嚴重后果認識不足。七是未及時報告事故、盲目組織施救。興利公司在事故發生3個多小時后才向當地安全監管部門報告，耽誤救援有利時機；在事故發生后沒有在第一時間撤出井下所有作業人員，盲目組織施救，致使此次火災事故造成重大人員傷亡。八是未按照《勞動法》規定用工。興利公司在沒有與從業人員簽訂勞動合同，未依法參加工傷保險或安責險、未為從業人員繳納保險費的情況下，擅自組織從業人員入礦作業。

　　

　　2.鉬業集團對興利公司管理流于形式，安全監督檢查、指導不力。一是未能及時發現興利公司礦井基建期自行組織施工、未按《初步設計》要求組織施工、擅自采礦、未按照《勞動法》規定用工、未落實企業安全生產主體責任、安全管理混亂等問題。二是對興利公司開展安全隱患排查工作督促、檢查、指導不力，致使興利公司存在重大安全隱患。三是對興利公司疏于管理。雖與興利公司簽訂了《經營管理協議》，未按《經營管理協議》規定對興利公司高管人員進行安全教育培訓，對興利公司負責人未通過安全監管部門考核合格失察，貫徹執行國家有關法律法規、規程和標準情況監督指導不到位，致使興利公司管理混亂。

　　

　　3.楊礦公司爆破施工組織混亂。一是違反《爆破工程施工合同》規定，為興利公司基建工程未按設計施工、邊建設邊采礦實施爆破作業；二是對公司爆破人員安全培訓教育不到位；三是興利公司副井井下爆破人員對當班剩余爆炸物品未清退，違規儲存在井下臨時保管箱內。

　　

　　4.連山區安全生產監管局組織開展非煤礦山安全生產監督檢查工作措施不力，對興利公司的檢查工作流于形式，部分應該檢查的內容沒有檢查到位，檢查中未能發現興利公司安全生產方面存在的諸多問題，對檢查發現的問題督促整改落實不到位，對興利公司存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

　　

　　5.葫蘆島市安全生產監管局組織開展非煤礦山安全生產監督檢查工作不到位，未將興利公司列入本部門年度安全生產監管執法工作計劃，工作存在漏洞。特別是2014年11月以來，接到群眾關于興利公司采礦危及村民安全問題的舉報反映后，也未組織開展對興利公司進行安全生產監督檢查。對連山區安全生產監管局組織開展對興利公司安全生產監督檢查工作督促指導不到位。

　　

　　6.連山區人民政府對連山區安全生產監管局組織開展非煤礦山安全生產監督檢查工作督促指導不力，對連山區安監局組織開展對興利公司安全檢查不到位的問題失察。

　　

　　（三）事故性質

　　

　　經調查認定，遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司“12·17”重大火災事故是一起生產安全責任事故。

　　

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　

　　（一）對有關責任人員的處理建議

　　

　　1.因在事故中死亡、免予追究責任人員

　　

　　（1）張建輝，興利公司副井副礦長，負責組織該礦副井建設工作。未認真履行安全生產管理職責，發生火災后，未及時組織井下作業人員撤離，指揮非專業人員到井下救援，造成次生事故，對事故負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

　　

　　（2）趙清復，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規定：違反國家規定使用危險物質。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

　　

　　（3）黃金山，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規定：違反國家規定使用危險物質。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

　　

　　（4）楊洪鵬，興利公司鑿巖工人。違反《治安管理處罰法》第三十條的規定：違反國家規定使用危險物質。鑒于其在事故中死亡，不再追究其責任。

　　

　　2.建議追究刑事責任人員

　　

　　（1）張鋼生，興利公司法定代表人，安全領導小組組長，是該公司安全生產第一責任人。未認真履行安全生產管理職責，礦井建設未按設計施工、基建期內邊建設邊采礦，以建代采，對事故負有主要領導責任，建議移送司法機關依法處理，自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

　　

　　（2）張樹杰，興利公司總經理，負責該公司全面工作，作為企業主要負責人未經安全監管部門考核合格。對安全生產工作重視不夠，未認真履行安全生產管理職責，礦井建設未按設計施工、基建期內邊建設邊采礦，以建代采；雇用未取得特種作業操作證的人員從事特種作業，火災發生后未及時組織井下作業人員撤離，對事故負有主要領導責任，建議移送司法機關依法處理，自刑罰執行完畢之日起，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

　　

　　（3）曹永利，興利公司股東，安全設備資金投入不到位，對事故負有主要領導責任，建議移送司法機關依法處理。

　　

　　（4）高岐山，興利公司股東，安全設備資金投入不到位，對事故負有主要領導責任，建議移送司法機關依法處理。

　　

　　（5）馮光，興利公司副總經理、安全領導小組副組長，協助張樹杰負責該公司全面工作，作為企業主要負責人未經安全監管部門考核合格。對安全生產重視不夠，未認真履行安全生產管理職責，礦井建設未按設計施工、基建期內邊建設邊采礦，以建代采；安全培訓教育不到位，日常安全檢查不到位，火災發生后未及時組織井下作業人員撤離，對事故負有重要領導責任，建議移送司法機關依法處理。

　　

　　（6）孫海，興利公司安全科長，具體負責該公司安全生產工作。未認真履行安全生產管理職責，安全培訓教育不到位，安全生產隱患排查流于形式，對礦井建設未按設計施工、邊建邊采行為未予以及時制止，火災發生后未及時組織井下作業人員撤離，對事故負有主要管理責任，建議移送司法機關依法處理。

　　

　　（7）孟凡成，興利公司風井礦長，負責該公司風井全面工作。未認真履行安全生產管理職責，未按照設計要求組織建設，安全培訓教育不到位，日常安全檢查不到位，未進行安全交底，對焊工、安全員未經安全監管部門考核合格上崗作業行為未及時制止，對事故負有主要管理責任，建議移送司法機關依法處理。