【案例簡述】

某電廠4號機組為330MW 燃煤機組，投產日期為2003年12月31日。2010年3月9日，某塑料廠經議標與電廠簽訂了《電廠4號爐A/E原煤倉襯板更換工程合同書》，并簽署了《安全文明生產管理協議》。

3月8日下午，施工隊隊長李某帶領本廠勞務工尚甲、尚乙、尚丙、尚丁、尚戊、馬某、尚己、呂某8名人員進入作業現場開始作業，前期施工比較順利。

2010年3月16日上午，尚甲給所有人員安排完工作，指定人員將煤倉底部聚乙烯板切割碎屑清理后，繼續進行更換襯板工作。11時左右李某連接電焊機電源,準備下一步焊接原煤倉沉頭螺釘，焊工馬某調試電焊機后，由施工隊隊長李某看管現場的工具及器材，尚甲帶其他人員約11時30分出廠吃飯，12時30分施工人員飯后返回現場，由尚甲組織繼續作業，李某去吃飯。原煤倉直筒部分高8米,直徑8米；雙曲線部分高8米,底部直徑92公分。襯板為20毫米厚的超高分子量聚乙烯板。當時, 尚甲、尚乙、尚丙、馬某等4人負責在倉內作業，尚丁、呂某2人在倉體外架板上緊固螺栓，尚己和尚戊2人負責備料和運料工作。13時30分左右，煤倉外施工人員聽到倉內有人喊“著火了”，倉外施工人員尚丁看到煤倉底部入孔處有大量煙火，隨即煤倉外的尚丁、尚己等4人開始自救。由于使用消防器材不熟練，加之倉內架桿、架板是竹木結構，火勢越來越大，約13時55分,自救失敗,隨即呂俊偉向值班經警報告著火了，值班經警李經興立即報了本廠火警。13時58分，電廠立即組織本單位消防等人員進行救援，現場火勢較大，救援條件受限，經多方努力，16時左右將煤倉內火撲滅，為了便于救人，救援人員對原煤倉底部入口邊緣進行切割，使入口擴大，19時許，將煤倉內施工的尚甲、尚乙、尚丙、馬某4人救出，均已死亡。

【案例評析】

造成這起事故的主要原因是原煤倉內施工人員，采用手工電弧焊焊接襯板沉頭螺釘時，施工現場安全監護不到位，沒有采取必要的防火安全措施，焊渣散落至煤倉下部閘板上，引燃了落積在閘板上的超高分子量聚乙烯碎屑，繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。

（一）直接原因

1．煤倉內施工人員焊接作業時,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 繼而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木腳手架和竹架板的燃燒。

2．架板上聚乙烯碎屑清理不及時，焊接作業時未采取相應安全防范措施。

3．施工現場安全監護不到位，火情初發時未能及時發現并撲救。

（二）間接原因

1．某塑料廠安全生產責任制落實不到位,安全管理制度不健全,未對從業人員進行崗前安全教育培訓。

2．某塑料廠施工作業現場安全管理有漏洞，有關管理人員和施工人員安全管理資格證和上崗操作證不全，安全管理及特種作業人員有無證上崗現象。

3．該電廠對外包工程監督檢查不到位，在技術交底時未按動火票管理制度的規定進行要求，造成管理上的疏漏。

【案例警示】

1．深刻吸取本次事故教訓，認真查找安全管理上存在的薄弱環節和突出問題，制訂切實可行的措施，并逐項加以徹底整改。

2．加強對外包工程的安全技術管理，對承包單位及安全管理人員的資質、從業人員的安全教育培訓、技術交底、技術方案變更、施工過程控制做到全方位管理。

3．必須嚴格執行動火工作票制度，在防火重點部位或場所以及禁止明火區動火作業必須按《動火作業安全管理規定》及《電力安全工作規程》的規定辦理動火工作票。

4．強化外包工程施工過程中的安全監管，設監護人進行全過程跟蹤監督管理并嚴格履行工作許可制度。經常檢查施工作業現場，發現違章，立即制止，直至停止其工作。

5．認真組織開展安全生產大檢查并及時做好隱患排查和治理工作。

6．扎實有效做好從業人員的安全生產教育和培訓工作，嚴格執行操作規程，堅決杜絕違章、違規作業的現象發生。