事故經過

　　2007年5月22日中班，鄂鋼轉爐煉鋼廠2#連鑄機在17:44正常停澆，準備組織下一澆次，煉鋼2段當班值班長唐xx向當班生產調度諶 xx申請利用2#鑄機組織澆次40分鐘的時間對1#轉爐進行補爐。 17:38分1#爐出完當班第三爐鋼后，1#轉爐爐長周xx協助唐xx準備補爐料，17:50分，唐xx指揮天車將1噸補爐料倒入爐內，爐長周x x將轉爐前后搖動5分鐘左右，用氧管對爐內吹氧加速燒結。18:30分 1#轉爐開始加廢鋼兌鐵水吹氧冶煉，18:50分組織出鋼，周xx在爐后搖爐房操作搖爐，吳xx在爐后擋火門南側用鐵鍬鏟渣土壓渣，18:52分爐內發噴，產生大量的火焰和液態鋼渣從擋火門間隙涌出將吳xx燒傷，轉爐煉鋼廠及時將傷者送往醫院搶救和治療，經診斷:吳xx顏面、頸部、軀干、四肢等燒傷面積為80%(淺Ⅱ°5%、深Ⅱ°30%、Ⅲ° 45%),5月24日57分，吳xx(男，29歲)因病發癥導致呼吸辦能衰竭，搶救無效，于當日6時20分死亡。

　　事故類別：其他爆炸

　　事故損失：12萬元

　　事故原因分析：

　　1、《轉爐煉鋼廠30噸氧氣頂吹出轉爐工藝技術操作規程》中第3.2.4條規定:“嚴格貫徹高溫、快補、準確、嚴實的原則進行補爐，燒結時間≥45分鐘，確保補爐質量。“1#轉爐從17:50分加入補爐料，到18:30兌鐵開始冶煉，補爐料燒結時間只有35分鐘，補爐料燒結時間末達到工藝技術操作規程的要求;并且補爐料在爐內未平鋪，存在堆積現象，導致補爐料末燒結燒透，在出鋼時補爐料翻起，翻起后補爐的含碳充填料與終點高氧化性的鋼液發生劇烈反應，引起爐內發噴。補爐進違反了工藝技術操作規程，是造成事故的主要原因。

　　2、1#轉爐出鋼時，爐長周xx搖爐，看到吳xx在爐口壓渣作業沒有提醒其避讓，同時吳xx自身沒有意識到轉爐發噴的危險性，站位不當。周xx及吳xx違反了《煉鋼工段補、護爐及更換出鋼口芯管理規定》中的安全注意事項:“倒爐停穩1分鐘后，爐內無異常情況方可測溫取樣，嚴禁有人在爐口前面停留，出鋼時爐口正面不準站人“;《爐長安全作業標準》第7條:“倒爐時待爐體穩定，鋼水平穩后方可指揮下步操作，特別是補爐后的第一爐鋼倒爐時要提醒他人避讓“的規定，是造成這次事故的次要原因。

　　3、1#轉爐爐后擋火門與擋板，平臺之間間隙過大，不能有效阻止火焰及鋼渣向外噴出，存在事故隱患，這是造成事故物的不安全因素。

　　4、轉爐鋼廠及煉鋼工段雖然制定了有關補爐的管理規定和作業標準，進行了危險有害因素分析，制訂了控制對策，但沒有有效地組織職工學習，對違章行為檢查考核不嚴。轉爐煉鋼廠在4月上旬召開班組長安全座談會時，會上提出換出鋼口，補爐的時間短，保證不了質量的問題，廠將引項問題作為事故隱患整改項目予以通報，并要求有關責任單位制定整改措施，但在整改期間沒有采取防范措施，整改又不及時，以致于仍然由于補爐質量問題導致事故的發生。

　　轉爐煉鋼廠及煉鋼工段對于職工執行工藝技術的安全規程，教育和考核不力，對于事故隱患及安全問題的整改防范不到位，檢查不細，考核不嚴，這是造成事故管理上的原因。