2011年7月16日14時25分，大連石化公司生產新區1000萬t/a常減壓蒸餾裝置換熱器E-1007D管程原油封頭法蘭發生泄漏著火事故。事故造成裝置部分鋼框架、換熱器、管線、閥門等過火，無人員傷亡，對周邊海域未造成污染。
一、事故裝置簡介
大連石化公司生產新區1000萬t/a常減壓蒸餾裝置2006年3月建設投產。裝置的運轉時數為每年8400h，裝置運轉周期為3年1修。
常減壓蒸餾裝置減壓塔C-1101塔底的減壓渣油（350℃），經減壓渣油泵P-1106A/B抽出后，通過E-1011A～F（初餾塔底油/減壓渣油換熱器）與初餾塔底油（228℃）換熱冷卻至260℃，再經E-1007A～D（原油/減壓渣油換熱器）殼層換熱冷卻至160℃，之后分為兩路，一路（80％）直接作為渣油加氫裝置熱進料；另一路（20％）通過E-1041A～D（減壓渣油冷卻器）冷卻至90℃后送罐區，E-1007A～D管程為原油（殼程介質為減壓渣油），由原油泵P-1001A/B/C升壓后，先后經脫前原油換熱器E-1001A/B、E-1002、E-1003、E-1004A/B和E-1005A～F預熱到135℃左右后，進入兩級電脫鹽罐V-1001/2脫鹽，脫后原油再分兩路進入E-1006A～D、E-1007A～D，與減壓二中/減二線和減壓渣油換熱，換熱后再經E-1008與減壓三中/減三線換熱，最后經3.5MPa蒸汽加熱器E-1009加熱到190℃左右后進入初餾塔C-1001。
大連石化公司生產新區1000萬t/a常減壓蒸餾裝置2008年5月首次停檢，2011年5月進行第二次停檢，2011年5月6日，該裝置停車。6月26日，裝置開始進入開工程序，按照開工規程進行蒸汽貫通試壓，換熱器在250℃、350℃狀態下按規定完成二次升溫熱緊固等程序。裝置于6月30日開工正常，產品合格。
二、事故經過
2011年7月16日，大連石化公司生產新區1000萬t/a常減壓蒸餾裝置生產平穩，各項操作參數正常。14時左右，當班班長史某、設備員唐某對該裝置例行巡檢，巡檢至輕烴裝置與換熱器之間的消防通道時，發現其西側換熱器區域的三層部位冒煙，兩人相繼快速來到三層平臺查看，在距離換熱器E-1007D約5m處，發現其東側管箱法蘭密封下部有油品滴漏，約10cm寬。兩人正準備下去安排搶修車間進行緊固時，該泄漏部位突然發出“呲”的一聲響，隨即該部位油品呈噴射狀呲出，兩人快速跑下樓梯，分別跑向渣油、原油泵和控制室，欲關閉渣油、原油泵和通知內操。班長史某跑到常減壓北側時（約30s左右），聽到換熱器區域發出“轟”的一聲響，換熱器區域火苗串起。
三、事故原因
1.直接原因
經調查組測試和現場勘查分析確定，E-1007D管箱法蘭突然大量泄漏，泄漏原油流淌在三層平臺上，沿平臺板間的縫隙處流到其下方二層的換熱器（E-1011A/D）裸露的法蘭上（法蘭溫度350～360℃，原油的閃點在-6.7～32.2℃），原油泄漏后產生可燃蒸氣，遇高溫燃燒著火。這是事故發生的直接原因。
2.間接原因
（1）墊片質量不符合相關技術要求。
1）墊片質量存在缺陷。
事故調查組在大連市某石化機械配件廠抽取了與制造E-1007D換熱器管箱法蘭墊片同一批次的墊片材料，送安徽合肥通用機械研究所，要求按照《柔性石墨復合增強墊的技術要求》JB/T 6628—2008進行檢測。經檢測，壓縮率、回彈率、吸油率等3個單項評價為不合格。壓縮率低于標準10.3%，造成初始安裝預緊力大，密封效果降低；回彈率低于標準6.3%，墊片的補償能力弱，密封效果降低；吸油率高于標準14%，墊片密封性能降低。
2）墊片厚度不符合設計要求。
大連市某石化機械配件廠制造的E-1007D換熱器管箱法蘭墊片，系采用3毫米厚沖齒板柔性石墨板材加工，沒有達到墊片厚度4.5mm的設計要求，造成密封性能降低。
3）墊片制作不符合規范要求。
大連市某石化機械配件廠對E-1007D換熱器管箱法蘭墊片的沖齒板進行了三四次拼接點焊，不符合《管法蘭用金屬沖齒板柔性石墨復合墊片技術條件》（GB/T 19675.2—2005）規定的“外徑超過1m的墊片生產，如需拼接，應征得需方同意”的要求。
（2）提出的墊片技術要求不全面、墊片驗收管理不到位。
1）技術要求不全面，審核把關不嚴。
2008年檢修時，E-1007D采用的是波齒墊，本次檢修時，對包括E-1007D在內的E-1007A/B/C換熱器，采用了柔性石墨加強墊片。
生產新區在向物資采購管理部門提出ERP選碼要求時，提出了內外徑、材質要求，沒有提出結構、厚度等其他技術要求。生產新區在得知施工單位施工員徐某損壞了4個尺寸為1852mm×1802mm的E-1007D換熱器墊片后，按照采購碼顯示的E-1007D墊片技術要求，通過內部郵箱，向物資采購管理部計劃員張某提出墊片采購要求。由于提出的墊片技術要求不全面，致使墊片損壞后的再次采購過程中，技術要求仍然不全面的采購要求進入采購環節。
機動設備處在墊片正常的計劃采購過程中，對生產新區提出的E-1007D墊片技術要求（只有材質0Cr18Ni9柔性石墨、直徑1852mm×1802mm和數量要求，沒有墊片厚度、結構和墊片施工等技術要求），沒有提出完善E-1007D墊片技術內容的審核意見，使得生產新區在E-1007墊片損壞后進行的再次采購時，向物資采購管理部提出與E-1007墊片正常計劃采購時同樣的要求，致使設計單位要求的原油-減壓渣油換熱器零部件整體加工、《石油化工設備維護檢修規程》（SHS01009－2004）規定的“管箱、浮頭內有隔板時，其墊片應整體加工，不得有影響密封的缺陷”和《管法蘭用金屬沖齒板柔性石墨復合墊片技術條件》（GB/T 19675.2—2005）規定的“外徑超過1m的墊片生產，如需拼接，應征得需方同意墊片整體加工”的技術要求沒有在物資采購部得到落實，也使得墊片4.5mm厚的設計要求無法在物資采購部得到落實。進而在墊片制造廠家，墊片厚度等技術指標也無法得到落實。
2）采購違反公司規定。
物資采購管理部計劃員在得到生產新區提出墊片采購電子郵件后，沒有向相關領導請示，就直接將郵件打印，傳真給大連市某石化機械配件廠進行采購。物資采購管理部計劃員直接向生產單位下達采購要求，不符合《物資采購管理規定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“物資采購過程中，要嚴格執行物資采購計劃，不得無計劃或超計劃采購”和“急用料由公司領導或主管部門領導直接通知”的規定。
3）驗收管理不到位。
物資采購管理部在對墊片進行驗收時，僅計劃員一人對墊片進行了外觀檢查，沒有對數量、內外徑、厚度、結構進行檢查。違反了《物資采購管理規定》（QG/DSH 13.18—2009）要求的“直送料由物資采購部門組織工程管理部、監理、安裝單位、使用單位及供應商一起交接驗收”的規定。
某石化建設公司材料員（兼保管員）王某讓施工員徐某一人進入庫房，對材料庫房沒有嚴格值守，沒有做好易損傷墊片的防護工作，施工員徐某無意損壞了4個某石化配件有限公司生產的E-1007墊片。在新更換的墊片入庫時，未做到實物與合格證內容相符。
在接到大連市某石化機械配件廠制造的E-1007墊片時，施工員徐某違反程序，提前將墊片上的合格證撕下（在“7.16”事故發生前，再也沒有將該合格證展示給任何人看過），讓司機將這批沒有附帶合格證的E-1007墊片送到庫房。在現場安裝前，當監理人員向徐某索要E-1007D墊片合格證時，徐某掏出一張不屬于該墊片的合格證展示給監理人員查看，致使大連市某石化機械配件廠墊片進入安裝環節。且作業班長、帶班組長把關不嚴，未認真核對墊片合格證就進行施工，造成大連市某石化機械配件廠墊片被安裝。
某工程監理公司監理楊某在安裝現場發現E-1007D管箱墊片上沒有合格證后，向施工員徐某索要合格證，施工員徐某從口袋中拿出一張墊片合格證向其展示（據監理人員回憶是一張某石化配件有限公司的合格證），監理楊某沒有進一步確認該合格證內容是否與E-1007D管箱墊片厚度等情況一致，違反《建設工程監理規范》第5.4.6條“對未經監理人員驗收或驗收不合格的工程材料構配件設備監理人員應拒絕簽認并應簽發監理工程師通知單書面通知承包單位限期將不合格的工程材料構配件設備撤出現場”的規定，不符合與大連石化公司簽訂的《建設工程監理合同》第7條“監理人檢驗工程材料和施工質量。對不符和設計要求和合同約定及國家標準的材料、構配件、設備有權通知被監理單位停止使用”。對沒經正式報驗的墊片安裝沒有進一步制止，導致未經報驗的墊片進入施工環節。
生產新區參與進場材料設備的交接驗收，在E-1007D換熱器墊片進場后，沒發現墊片存在缺欠，驗收工作不到位。
（3）施工過程存在問題。
某石化建設公司進行墊片安裝時，由于E-1007D管箱側法蘭墊片與隔板墊片沒有整體加工，導致墊片定位困難，致使墊片偏移。
在法蘭螺栓緊固過程中，某石化建設公司施工人員使用銅錘對螺栓進行緊固，由于施工人員的力量大小、用力角度不同，致使螺栓緊固程度不同，壓緊力不均勻，造成材質未達到相關標準，厚度未達到設計要求的沖齒板石墨墊片局部“散架”。運行后大連石化建安公司的兩次緊固，使不耐多次緊固的沖齒板墊片進一步破壞，加劇了“散架”，直至“壓潰”。
四、責任者處理
1.物資采購管理部配件科計劃員張某，負責所管轄類別物資的供應工作，并保證采購物資質量合格。但其在此次事故墊片外委加工制作及驗收中，沒有嚴格執行公司《物資采購管理規定》、《物資驗收管理辦法》。6月12日接到計劃后，安排大連市某石化機械配件廠生產，沒有認真組織驗收、交接，導致不合格材料使用，對此起事故負有直接責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款：“對一般事故A級發生負有直接責任者，給予記過、降級、撤職或者留用察看直至解除勞動合同處分”的規定，給予留用察看一年處分，并調離現崗位。
2.物資采購管理部配件科科長王某，負責配件科的行政管理工作，負責科內物資采購業務及管理工作，負責對所管轄物資采購計劃、合同進行審批、審核。對此起事故墊片的采購計劃審批、審核不到位，對《物資采購管理規定》、《物資驗收管理辦法》制度執行不嚴，對此起事故負有直接領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予撤銷科長職務的處分。
3.物資采購管理部副部長徐某，分管配件、儀電、驗收科，負責協助部長工作，履行分管的工作職責，并對分管工作質量負責；對所管轄物資采購計劃、合同進行審批、審核。對外委加工制作的墊片沒有嚴格按照《物資采購管理規定》組織監理、安裝單位、使用單位一起交接驗收，導致不合格材料使用，對此起事故負有主要領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予撤銷副部長職務的處分。
4.物資采購管理部部長宋某，主持物資采購管理部工作，對物資采購管理部的工作質量負責，并對各項制度執行情況和工作任務完成情況進行監督檢查、考核，對此起事故負有領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
5.生產新區設備員唐某，對本裝置的工程質量負責，參加檢修質量檢查、技術鑒定和驗收，負責裝置檢維修計劃的提出和現場安裝作業的監督管理。在對換熱器E-1007A～D進行抽芯子、試壓、修理的工程施工計劃單中，對需更換墊片的技術要求數據提出不全，對墊片驗收把關不嚴，現場作業監督不到位，對此起事故負有直接責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予留用察看一年處分，并調離現崗位。
6.生產新區靜設備主任高某，具體負責1000萬t/a常減壓蒸餾裝置靜設備管理工作；負責審核生產新區生產裝置停工檢修計劃，并協助機動設備處組織做好工程施工管理工作。對提出的計劃審核不細，把關不嚴，監督檢查不到位，對此起事故負有直接領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予撤銷靜設備主任職務的處分。
7.原生產新區副主任，現任建安總公司總工程師寧某，對換熱器E-1007A～D進行抽芯子、試壓、修理的工程施工計劃單中墊片的技術要求審核不細，把關不嚴，對此起事故負有領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予警告處分。
8.原機動設備處設備科科長，現任生產新區副主任吳某，對換熱器E-1007A～D進行抽芯子、試壓、修理的工程施工計劃單審核不細，對現場施工管理監管不到位，對此起事故負有領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
9.生產新區主任李某，全面負責新區的安全生產，對換熱器墊片技術要求不全面，施工過程監督檢查不到位，對此起事故負有領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予警告處分。
10.機動設備處裝置員晏某，負責施工過程的技術管理。對墊片厚度、結構驗收把關不嚴，對現場作業控制管理不到位，對此起事故負有管理責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
11.機動設備處設備科副科長遲某，負責施工過程中的技術服務（包括技術咨詢、圖紙解釋）、技術處理和質量檢查，對墊片厚度、結構把關不嚴。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34-2009）第十七條第四款，給予警告處分。
12.機動設備處副處長張某，負責落實和協調配件管理的有關工作，負責落實主要設備大修理和裝置（系統）檢修的質量檢查、技術鑒定和驗收工作。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予記過處分。
13.機動設備處處長楊某，負責組織裝置（系統）檢修的質量檢查、技術鑒定和驗收工作，對換熱器墊片更換的管理過程把關不嚴，對此起事故負有領導責任。依據《健康、安全與環境獎懲辦法》（QG/DSH 08.34—2009）第十七條第四款，給予警告處分。
14.副總經理劉某，分管物資采購工作，對此起事故負有一定的領導責任，給予通報批評。
15.副總經理郭某，分管機動設備處工作，對此起事故負有一定的領導責任，給予通報批評。
五、防范措施
1.深刻貫徹落實集團公司領導干部會議精神，加強“三基”工作，細化管理，嚴格管理，通過強化“三基”工作，進一步夯實HSE工作基礎。
2.認真貫徹落實集團公司安全環保工作會議要求，扎實推進HSE體系建設，要進一步提高認識，高度重視HSE工作，充分認識HSE管理工作的長期性、復雜性、艱巨性和反復性。認真查找不足，不斷改進，努力提升。在全體員工中開展一次“安全核心價值”的討論，使全體員工牢固樹立“安全第一，環保優先，以人為本”的理念，真正認識到HSE 是一切工作的重中之重。
3.認真落實“四個第一時間”的要求，要在第一時間如實報告事故事件；在第一時間采取切實有效的辦法，盡快處理事故事件；在第一時間迅速趕赴事故事件現場，領導和組織事故事件的處置；在第一時間指導新聞發言人或單位負責人向新聞媒體通報情況，客觀、真實、迅速地披露事故事件真相。嚴格執行集團公司信息報告制度和《中國石油天然氣集團公司生產安全事故管理辦法》的規定。
4.“嚴”字當頭抓管理，“細”字中間做文章，“實”字上頭下功夫。按照“領導干部抓責任，機關部門抓流程，基層崗位抓技能，安全部門抓監督”的工作思路，著力推進HSE體系建設，進一步抓好精細管理，各級領導干部、全體員工要養成嚴而又嚴、細而又細的工作作風。
5.加強對隱患和風險的管理。全面開展HAZOP分析，切實提高本質安全水平，充分認識裝置大型化帶來的風險，將泄漏當作事故管理，制定下發設備泄漏管理制度，從設計、采購、施工、檢維修、巡檢多方位入手，努力控制泄漏，保證泄漏能被及時發現，并得到有效處置。
6.進一步研究、制定措施，適應裝置大型化精細化管理要求。裝置大型化后，在管理上要轉變思想觀念。任何一個小的疏忽都可能釀成大錯，在設計選型、采購、操作、巡檢、檢維修等任何一個環節，都要杜絕錯誤，企業的各級領導、各個專業管理部門，必須樹立精細化管理的理念。
7.狠抓責任落實，提高履職能力和執行力。通過事故分析，使我們再次看到在責任落實上、在員工執行力上、在基礎管理上還有許多“短板”，我們將認真汲取事故教訓，從抓基礎工作入手，加強重點環節的HSE工作，落實各級人員崗位責任制，強化監督HSE制度和標準的執行。嚴肅對執行不利者的考核和處理。
8.目前，生產新區裝置為豎向多層布置，一旦出現泄漏，就是由上至下的滲漏，遇高溫設備極易誘發事故，因此要采取措施，爭取對每層都進行有效隔斷，一旦發生泄漏，能有效地引流到安全部位。
9.這次事故污染的消防水雖然得到了有效收集，但事后經過評估，還應在以下方面進一步完善：
1）部分雨水閥采用的是插板方式，切斷效果不佳，有滲漏現象，應該改為閥門切換方式。老區清污分流還不徹底，仍需進一步實施。
2）由于進入污水系統的水量較大，造成個別污水井污水溢出。事故狀態下應將事故水主要排向三級防控系統，避免污水系統負荷較大，影響污水場正常運行。
3）個別裝置距離海邊較近，如果發生爆炸，可能部分油品會進入海域，因此海岸線附近裝置應盡量采用硬覆蓋，防止污染水滲漏后造成海域污染。同時，在沿海岸線上增加邊溝容量，加強海面滲油監測和處置力量。
10.舉一反三，在全公司開展一次針對制度管理的檢查，重點查制度是否完善，是否符合國家、集團公司要求；查制度執行上的漏洞；查制度執行監管上是否還有不到位的現象；查違反制度的考核是否嚴厲嚴肅，使全體員工提高對制度的認識，提高對執行制度重要性、嚴肅性的認識，提高守法意識，完善措施，樹立“四個敬畏”理念（敬畏生命、敬畏法律、敬畏規律、敬畏監管），保證員工的行為受控。
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