2008年1月7日11時5分，呼和浩特石化公司常減壓聯(lián)合車間發(fā)生了一起著火事故。事故造成1人死亡、1人重傷。
一、事故單位簡介
呼和浩特石化公司常減壓聯(lián)合車間空氣冷卻器E1203屬技改項目，2005年10月投產(chǎn)，是初餾塔、常壓塔共用的空氣冷卻器，形式為表面蒸發(fā)式空氣冷卻器，東西向布置共3臺，中間1臺可互為備用。
二、事故經(jīng)過
2008年1月5日19時20分，呼和浩特石化公司常減壓聯(lián)合車間四班班長連某在巡檢時發(fā)現(xiàn)常壓塔頂，及時匯報生產(chǎn)調(diào)度中心，將空冷切除。1月7日上午，常減壓聯(lián)合車間組織處理空氣冷卻器E1203漏的管束，準備用銷子堵漏。10時30分左右，車間派裝置工程師黃某帶領(lǐng)維修車間維修工張某和王某攜帶工具到空氣冷卻器現(xiàn)場，黃某到常壓塔頂空氣冷卻器處詳細察看，確定有三根管束（下部西14、東14、東27）凍裂開口，并給現(xiàn)場的維修工進行交底，讓其在空冷器端部的絲堵上做了標記。維修工按照標記拆除空冷下排西側(cè)數(shù)第14根管束絲堵，剛松了三四扣，就發(fā)現(xiàn)有油從絲堵處呲出，維修工發(fā)現(xiàn)絲堵內(nèi)部還有壓力，就擰緊絲堵，要求車間繼續(xù)處理，以滿足檢修條件。
黃某回到辦公室向正在開會的三位車間領(lǐng)導(dǎo)進行匯報，車間領(lǐng)導(dǎo)提出，絲堵呲油說明內(nèi)部有壓力，要用蒸汽帶吹掃管束，泄壓、放油。黃某到操作室叫上操作工胡某，然后叫上檢修工王某，再次上到空冷平臺。
黃某在空冷平臺的西面找到了一個廢棄的防爆燈罩，交給胡某準備接油，自己站在空冷器的北側(cè)閥門上，胡某站在由王某推過來的油桶上，黃某拿起扳手開始擰松維修工剛剛松過的絲堵。先用扳手松開后，又用手擰，隨著絲堵的逐步旋出，油從絲堵處不斷呲出，最后一股油噴泄而出，把胡某手中接油的玻璃燈罩打落在地，油品噴泄到對面的二層平臺，黃某急忙用手堵泄漏點，同時讓胡某下去盡快取絲堵，但由于各絲堵間縫隙較小，手掌捂不嚴實，油品仍然不斷噴出，于是黃某急忙取下自己頭上戴得安全帽，擋住油品流動方向，讓油品流到空冷器下部的冷卻水槽里。黃某和胡某身上有不少油，尤其是黃某身上更多。就在這時站在北面西側(cè)平臺上一直注視他們作業(yè)的維修工王某忽然聽到平臺下部“轟”的一聲，向下一看，對面平臺和管廊下面已經(jīng)起火，王某大喊一聲：“著火拉，快跑”！他隨后沿管架北側(cè)向西跑去，在西南部跨過護欄，跳到離空冷平臺三米多高的管排上，沿著管廊跑到西側(cè)，從塔區(qū)梯子下到地面；胡某從空冷東側(cè)平臺的斜梯跑出去，全身是火，沿著管廊平臺向東跑去，車間人員發(fā)現(xiàn)后，用滅火器把胡某身上的火撲滅，并及時把他送到醫(yī)院救治。黃某發(fā)現(xiàn)著火就朝初常頂空冷之間的空道跑去，火災(zāi)撲滅后，人們發(fā)現(xiàn)黃某倒在現(xiàn)場空冷平臺上，將他送到醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)生診斷已死亡。
三、事故原因
1.直接原因
空冷器管箱堵頭卸下后，由于空冷內(nèi)存壓（常壓塔操作壓力0.087MPa），導(dǎo)致油氣噴出，大量油氣噴到對面換熱器平臺后，沿著平臺上一個直徑約15cm的洞以及一穿越平臺的管線周圍縫隙流至地面，部分油氣流到換熱器E1118A減壓渣油入口管線上（原油與減壓渣油換熱器，減渣入換熱器溫度361.7℃），減壓渣油入換熱器的加強圈信息孔有渣油微漏現(xiàn)象，由于減壓渣油泄漏小所以一直冒青煙，未見明火，但其狀態(tài)屬于微燃（此現(xiàn)象已在1月8日恢復(fù)生產(chǎn)后打開換熱器E1118A外保溫得到證實）。但當油氣流至信息孔后，與屬于微燃的減壓渣油接觸后發(fā)生局部閃爆，從而將油氣噴到的地方引燃，火勢瞬間燒到空冷平臺將黃某、胡某引燃。
2.間接原因
（1）公司對于臨時作業(yè)管理不嚴，各管理部門沒有在大、小調(diào)度會上要求車間編制合理的空冷處理臨時作業(yè)卡并按程序?qū)徟芾肀O(jiān)督不到位；車間雖然開出設(shè)備檢維修作業(yè)票，但內(nèi)容簡單，方案和措施填寫有誤，且故障及原因、檢修內(nèi)容、檢修要求三個欄目空缺。
（2）沒有編制此臺空冷設(shè)備的檢修作業(yè)規(guī)程。經(jīng)了解，此次檢修作業(yè)只是口頭布置和領(lǐng)取任務(wù)，沒有書面檢修預(yù)案。
（3）此次檢修發(fā)生事故的空冷器，未使用《空冷器檢修施工作業(yè)指導(dǎo)書》，未在簽字確認欄中簽字。
（4）車間防凍防凝工作不到位，裝置重點部位防凍防凝工作不落實，留有防凍死角，造成空冷管束凍裂。
四、防范措施
1.立即全面開展充實完善規(guī)程，認真學(xué)習(xí)規(guī)程，嚴格使用規(guī)程活動。
要加快充實完善八類卡片，對于有些針對性不強的規(guī)程要抓緊細化修訂完善。在學(xué)習(xí)規(guī)程方面，加強崗位培訓(xùn)，開展崗位練兵活動，全面提高全體干部員工學(xué)習(xí)掌握規(guī)程的自覺性。在使用規(guī)程方面，要嚴格按照規(guī)程要求做，要加強操作的檢查確認，使各項規(guī)程得到有效落實。
2.要加強設(shè)備的保養(yǎng)，從加強生產(chǎn)運行和設(shè)備日常維護管理上加以改進。
3.要做好卡片編制和使用的監(jiān)督管理工作，嚴格按照“四有一卡”開展工作，要強化臨時作業(yè)卡的編制和審核，無規(guī)程、無卡不能進入現(xiàn)場。
4.加強檢修的票證管理，嚴格各項檢修要求和措施的落實。從體系的建立和運行、票證管理、風(fēng)險評價、安全措施等方面入手，加強施工安全體系建設(shè)，提高管理水平。
5.消除現(xiàn)場存在的安全隱患，包括這次事故暴露出的把卸放出油品放在冷卻池，沒有及時倒入污油罐；平臺孔洞沒有堵塞，造成油品可以直接落到下部的設(shè)備上，造成事故；裝置的走梯冰雪沒有清理，易造成人員跌傷；裝置內(nèi)缺少警示標志等。
6.要深刻汲取事故教訓(xùn)，改進管理，杜絕類似事故發(fā)生。
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