2010年1月7日17時24分左右，蘭州石化公司合成橡膠廠316#罐區發生了一起火災爆炸事故。事故造成6人死亡、1人重傷、5人輕傷。
一、事故單位簡介
蘭州石化公司合成橡膠廠主要生產合成橡膠、合成樹脂和有機化工原料三大系列化工產品?，F有8個聯合車間，包括10萬t/a丁苯橡膠裝置、5.5萬t/a丁苯橡膠裝置、5萬t/a丁腈橡膠裝置、1.5萬t/a丁腈橡膠裝置、2萬t/aABS樹脂裝置、1.5萬t/aSAN樹脂裝置、6萬t/a苯乙烯裝置、4.5萬t/a碳四抽提裝置、8萬t/aMTBE裝置、丁鈉橡膠裝置和液體橡膠裝置。
316#罐區位于蘭州石化公司橡膠石化區的西北角，東面為24萬t/a裂解裝置，南面為烯烴裝置，北面為丙烯腈裝置，西面為公司內部鐵路線。316#罐區共分兩個區域，分別由合成橡膠廠和石油化工廠使用管理。罐區由儲罐、火車裝卸棧橋和汽車裝卸棧橋組成?，F有儲罐30具，設計總容量10359.56m3。其中石油化工廠有22具儲罐，儲存物料主要為甲苯、輕、重碳九、裂解油、加氫汽油、正己烷、抽余油、丙烯、丙烷、1-丁烯、拔頭油、輕烴。合成橡膠廠有8具400m3球罐，其中7具球罐主要儲存裂解碳四和丁二烯物料，棧橋可裝卸丙烯、拔頭油、裂解油、加氫汽油、甲苯、抽余油、丁二烯、正已烷、1-丁烯等物料。
316#罐區主要作為24萬t/a乙烯裝置的中間罐區，接收外購及生產裝置轉送的原料，將儲存在儲罐內的原料輸送至各裝置。
二、事故經過
2010年1月6日零點班開始，合成橡膠廠316崗位開啟P201/B泵外送R202（裂解碳四儲罐）物料，同時接受來自石油化工廠烯烴裝置產出的裂解碳四。此時，其余2具碳四儲罐：R201罐內儲存物料291m3，R204罐檢修后未儲存物料。7日15時30分，根據生產調度安排，停送R202（罐內當時有物料230m3）物料，并從烯烴裝置接收裂解碳四(接收量約6噸/小時)；R201物料打循環。
17時15分左右，316崗位化工三班操作工王某按班長指令到罐區檢查卸車流程，準備卸丁二烯汽車槽車。當王某走到罐區一層平臺時，突然發現R202底部2號出口管線第一道閥門下彎頭附近有大量碳四物料呲出，罐區防火堤內彌漫一層白霧，便立即跑回控制室，向班長孫某匯報。
17時19分，班長孫某向合成橡膠廠調度室報告，稱R202底部管線泄漏，請求立即調消防車進行掩護，并同時安排崗位操作人員關閉R202底部第一道閥門，隨即孫某帶領操作工謝某、馬某、丁某等全班人員到現場查看處理，同時安排王某負責疏散4號貨位等待卸車的丁二烯槽車。與此同時，與罐區鄰近的石油化工廠丙烯腈焚燒爐和1號化污崗位人員分別向石油化工廠調度報告，稱橡膠廠316#罐區附近有大量白霧，泄漏及擴散速度很快。
17時22，班長孫某再次與調度聯系，報告R202底部物料大量泄漏，人員無法進入。17時24分，泄漏物料沿鐵路自備線及環形道路蔓延至石化廠丙烯腈裝置焚燒爐區，遇到焚燒爐內明火后引起燃燒，外圍火焰在迅速擴張后回燒至橡膠廠316#罐區，8秒鐘后，達到爆炸極限的混合爆炸氣在316球罐區附近發生空間閃爆。閃爆沖擊波造成罐區部分罐底管線斷裂，大量可燃物料泄漏燃燒。沖擊波造成石油化工廠F1/C、D（拔頭油罐）氣相線斷裂，部分鐵路槽車移位。輻射熱造成球罐區西側丙烯丙烷罐區中F2/A（丙烯）、F3/A（丙烷）頂部液位計上法蘭根處泄漏著火，并形成穩定燃燒。由于消防隊及時予以冷卻保護和隔離，丙烯丙烷罐區未發生爆炸，F1/A、B得到有效保護，未發生著火爆炸。
碳四泄漏后蔓延至常壓罐區，常壓罐區內同時發生空間閃爆，沖擊波使其中部分罐的部分管線斷裂，罐內物料外泄，在圍堤內形成池火蔓延。輻射熱先后引燃相鄰的F8/A（甲苯罐）、F5（重碳九罐）、F10（裂解油罐），輻射熱使其臨近的管線變形斷裂，造成系統管線物料泄漏。由于消防水的冷卻降溫，在F9/A、F10東邊形成的水霧墻使火勢得到控制，阻止了火災向東邊罐組擴延，有效保護了F9/A（正己烷）、F14（抽余油）、F8/C、F12（輕碳9）等儲罐的安全。
17時23分，消防支隊指揮中心接調度通知，要求消防車到316#罐區對泄漏現場進行掩護后，立即派車到316#罐區進行消防監護，消防車行駛到石油化工廠大門口時，聽到第一次爆炸聲。17時24分，消防指揮中心接到報警電話，立即指派公司全部消防力量迅速出警滅火。公司立即啟動重特大事故應急預案，公司領導及相關部門人員及時趕赴現場，組織開展搶險滅火工作，按照應急要求，立即對周邊裝置緊急停工，并對316#罐區物料系統進行了隔離。根據現場火情及時請求蘭州市消防支隊進行增援。同時，公司消防隊按照預案對燃燒儲罐實施冷卻控制火勢，對R206，F1/A、B，F9/A（正己烷），F14（抽余油），F8/C，F12（輕碳9）罐等未燃燒儲罐進行強制性冷卻保護隔離，同時對罐區周邊公用工程管廊、火炬管網、鐵路槽車和汽車槽車實施隔離冷卻，4小時后火勢得到有效控制，避免了事故進一步擴大。
經過努力，事故明火于1月9日14時10分熄滅，事故得到完全控制。為確保工藝處理安全，防止輕組分物料揮發造成次生事故，留存丙烯丙烷罐區一處明火，確保殘余物料控制燃燒，通氮氣及蒸汽保護，最后明火于1月13日2時56分自燃熄滅。事故共造成6人死亡、1人重傷、5人輕傷。
三、事故原因
1.直接原因
蘭州石化公司合成橡膠廠316#罐區R202底部2號出口管線第一道閥門后管線彎頭突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物料沿鐵路自備線及環形道路蔓延至距罐區北側約80米處的石油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐，遇到焚燒爐內明火后引起燃燒，隨后在316球罐區附近引發空間閃爆。這是事故發生的直接原因。
R202底部管線彎頭失效原因為：彎頭材料存在內在缺陷，其延展性和沖擊韌性不符合國家標準，長期低溫及荷載變化引起疲勞和材料低溫脆性，這是造成開裂的直接原因；介質的泄漏對開裂口的沖刷以及溫度和塌壓等原因，導致開裂部位繼續撕裂，引起局部塑性變形減薄。
2.間接原因
（1）車間壓力管道管理缺失，專業管理人員工作失職。
2007年3月，合成橡膠廠對316#罐區的R203～R207儲罐所屬管線進行了檢測，檢測結果5具儲罐底部管線存在“管線彎頭處壁厚不合格，且腐蝕較嚴重”的現象，均判為四級，并將R201～R204罐底部管線更換計劃列入2007年6月的檢維修計劃，但是具體實施中只對R201罐底部管線進行了更換。2007年9月30日，碳四車間設備管理人員齊某、王某、劉某在檢修計劃未完成的情況下，進行了工程驗收，并辦理了驗收單和竣工決算，造成本應更換的管線未能得到及時更換。設備管理人員在明知檢修計劃沒有全面實施的情況下，事故發生后，上述車間管理技術人員均認為R202罐底部管線在2007年進行了更換，暴露出專業管理人員嚴重失職。
（2）應急處置不到位。
橡膠廠316崗位的R201罐底部管線泄漏的應急預案中明確要求，“當儲罐底部管線發生泄漏時，應關閉相關閥門；停止裝卸車作業；聯系提高消防水壓力；打開備用罐閥門，準備接料；進行頂水作業；打開消防水幕；必要時進行放火炬”。崗位操作人員在發現管線泄漏后，盡管崗位操作人員進入現場進行處置，由于碳四物料在短時間內泄漏量大，罐區內大量白霧，人員進入困難。當班崗位員工未能按照應急預案進行關閥、頂水、打開事故噴淋和切換備用罐等應急處置，從而使物料大量泄漏及蔓延，最終導致了事故的進一步擴大。
調度人員應急意識不強。橡膠廠調度接到崗位裂解碳四泄漏的電話后，沒有迅速認識到泄漏可能產生的嚴重后果，未及時采取有效的應急協調和處理。石化廠調度接到三次異常情況匯報電話，沒有及時和橡膠廠調度聯系。在異常情況下，員工缺乏必要的應急意識，沒有采取充分的預警，分廠與分廠間、裝置與裝置間應急聯動不及時、不通暢。
（3）本質安全存在缺陷。
316#罐區球罐建于1986年8月，未安裝遠程切斷系統。事故發生時由于碳四濃度高，罐區防火堤內碳四汽化后呈霧狀彌漫，人員進入罐區困難，無法及時關閉R202罐底部閥門，致使物料大量泄漏，無法控制。
（4）罐區布局不盡合理。
316#罐區建于20世紀60年代，儲罐數量多，單罐容積小，物料品種多，裝卸量大，造成崗位人員較多，罐區南側建有火車和汽車裝卸車棧橋，兩個操作室距鄰近罐區約30米。R202罐泄漏后，可燃物料迅速擴散至操作室及臨近罐區，閃爆造成人員較大傷亡及火勢擴大。
3.管理原因
（1）基層單位基礎管理薄弱。
車間專業技術人員業務素質不高、責任心不強，對負責的裝置工藝流程不熟，不能及時掌握管轄區域內的生產、設備狀況，沒有履行屬地化管理和崗位安全生產職責。由于碳四車間設備主任崗位變動和設備管理人員體弱多病，設備管理人員對316#罐區的壓力管道管理不到位，2008年和2009年再未對檢修計劃進行跟蹤檢查落實。該修未修，缺陷未及時消除。
（2）生產工藝管理存在薄弱環節。
對長期備用管線沒有采取有效隔斷措施。R202罐底部2號出料管線（事故發生管線供小碳四及回丁裝置）自2008年8月小碳四抽提裝置停工后長期備用。為防凍保溫，該送料系統自罐根部第一道閥至防火堤處閥門一直未采取關閉閥門、加裝盲板等有效隔斷措施。
（3）隱患排查不徹底。
車間專業技術管理人員不能按照設計規范排查現場隱患，排查存在死角和盲區。橡膠廠在2007年7月申報的316#罐區隱患項目建議書為“316#罐區堿罐利用”。2009年11月申報的316#罐區隱患項目建議書為“增加罐區照明、裝卸車天橋防腐、消防噴淋電磁閥更新和消防井滲水整治”。對316#罐區面向有爆炸、火災危險區域的操作室仍設置玻璃門窗，球罐未設緊急切斷閥等隱患，不符合防火設計規范，車間沒有及時進行申報，相關部門也未及時發現。
（4）培訓教育不到位，員工操作及應急能力差。
316#罐區雖然作為蘭州石化公司重點部位進行管理，但作為橡膠廠而言屬于輔助性裝置，暴露出各項管理比較薄弱。尤其是員工年齡偏大，事故發生班組平均年齡51歲，并且班組五人當中有三人屬于轉崗員工，公司雖然進行了轉崗前的培訓，但事故暴露出員工操作能力和事故應急能力存在差距，反映出公司在員工培訓方面針對性差，實效性不足，培訓工作存在薄弱環節。
（5）專業管理存在薄弱環節。
公司及橡膠廠機動、生產、安全、人事等專業管理部門在生產管理、工藝管理、設備管理、巡檢管理、現場管理、培訓教育等方面存在薄弱環節，未能完全履行部門管理職責，安全責任制未完全落實，監督檢查力度不夠，管理標準不健全，工作標準不高，管理要求不嚴，專業管理存在“短板”，突出表現在制度和規定的執行力不強，專業管理粗放，未能及時發現和處理316#罐區設備、生產、應急、現場及基礎管理存在問題。
四、責任者處理
1.合成橡膠廠廠長葛某，安全生產第一責任人，未完全履行其安全職責，對生產裝置存在的隱患排查管理不到位，對管理人員嚴重失職失察，導致未完全落實檢修計劃，該修不修，對事故負有重要領導責任。依據《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定》，給予行政記過處分，免去其橡膠廠廠長職務。
2.合成橡膠廠副廠長武某，對分管的設備管理業務監督、管理不力，對生產裝置存在的隱患管理失控，對管理人員嚴重失職失察，導致未完全落實檢修計劃，該修不修，對事故負有主要領導責任。依據《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定》，給予行政降級處分，免去其橡膠廠副廠長職務。
3.合成橡膠廠碳四車間主任兼黨支部書記張某，安全生產第一責任人，在碳四車間任職的4個月內，未完全履行其安全職責，對生產裝置存在的隱患認識不足，沒有有效發現、排查裝置存在的人員失職和安全隱患，對事故負有重要領導責任。依據《中國石油天然氣集團公司管理人員違紀違規行為處分規定》，給予行政記過處分。
4.合成橡膠廠碳四車間設備副主任齊某，2007年至2009年9月擔任碳四車間主任（裝置長）、安全第一責任人，2009年9月起擔任碳四車間設備副主任，對設備制度執行管理不嚴，未監督、檢查檢修計劃執行情況，對事故負有主要領導責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
5.合成橡膠廠機動科副科長陳某，對分管的壓力管道監督管理不到位，對事故負有間接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政記過處分。
6.合成橡膠廠碳四車間生產副主任路某，2008年1月至2009年8月為碳四車間黨支部書記，2009年9月起擔任碳四車間生產副主任，對工藝制度執行管理不嚴，對事故負有間接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政警告處分。
7.合成橡膠廠碳四車間生產工藝組組長牛某，2007年12月至2009年9月任碳四車間副裝置長，主管生產、安全工作，未完全履行崗位職責，對事故負有間接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政警告處分。
8.合成橡膠廠碳四車間綜合組組長兼工會主席李某，2008年1月至2009年9月擔任碳四車間副裝置長，主管設備管理工作，未完全履行崗位職責，未按《壓力管道安全技術監察規程》要求執行檢修計劃，對事故負有主要責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政降職處分。
9.合成橡膠廠碳四車間設備組組長王某，2007年8月至2007年12月擔任碳四車間設備副主任（副裝置長），主管設備管理工作，在2007年9月至12月期間未執行檢修計劃，崗位變更后對工作交接不清，對事故負有直接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政留用察看兩年處分，并取消其預備黨員資格。
10.合成橡膠廠碳四車間設備助理工程師劉某，檢修施工期間對現場情況不了解，未執行檢修計劃，不正確履行崗位職責，對事故負有直接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政留用察看兩年和開除黨籍處分。
11.合成橡膠廠碳四車間工藝工程師趙某，2009年10月起主管碳四車間316#罐區生產技術管理，對崗位生產工藝管理不到位，未完全履行崗位職責，對事故負有間接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政警告處分。
12.合成橡膠廠碳四車間316#罐區操作服務人員曲某，對316#罐區未按照車間要求履行操作及管理責任，對事故負有間接責任。根據《蘭州石化公司生產事故與應急管理規定》，給予行政記過處分。
13.合成橡膠廠碳四車間316#罐區化工三班操作服務人員王某，在事故調查過程中隱瞞真相，對事故原因調查造成影響。根據《蘭州石化公司員工獎懲管理規定》，給予行政記過處分。
五、防范措施
1.立即召開公司干部大會和安全生產工作會議，進行傳達部署，切實做好事故后的各項工作。圍繞繼續穩定煉油化工生產、停車裝置的復工工作、冬季安全生產大檢查和隱患排查等工作，做實、做細安全生產工作。
2.全面檢查“作業和操作要受控”的執行情況。繼續狠抓“反三違”工作，嚴格檢查“六條禁令”和“作業和操作要受控”執行情況，全力抓好新版操作規程的培訓工作，提高操作技能，確保每一次生產作業和現場操作活動受控。基層班組要利用班后會或班組安全活動的機會，播放典型事故錄像片，分析煉化企業由于作業和操作不受控甚至失控導致的典型事故案例，對照自身的作業和操作，查找問題，分析原因，逐步養成“作業和操作要受控”的良好習慣。
3.組織開展以“痛思教訓、扎扎實實打基礎，嚴字當頭、重塑形象顯風范”為主題的全員大討論活動。在組織干部員工認真學習領會集團公司《關于加強安全環保工作的緊急通知》和集團公司領導重要指示和講話精神的基礎上，從公司、分廠、車間、班組等層面，分層分級組織全體員工開展為期3個月的大討論活動，深刻分析該起火災爆炸事故發生的深層次原因，特別是干部員工在思想認識、價值觀念、工作作風、行為習慣等方面存在的差距和問題，制定措施認真加以整改。通過大討論活動，汲取事故慘痛教訓，使各級干部和廣大員工從靈魂深處受到深刻教育，使企業管理中存在的突出問題得到切實解決，干部作風進一步改進，員工隊伍思想認識更加統一，把從嚴要求、從嚴管理落到實處，消除“低標準、老毛病、壞習慣、老好人”現象，使企業安全生產的基礎更加牢固。
4.以應急演練為抓手，深入推進安全主題活動。針對此起事故暴露出基層單位員工安全技能不高、應急能力差等突出問題，圍繞公司“學規程、反三違、抓演練、全員管”安全主題活動方案，以反三違和抓演練為重點，積極開展各項主題活動，全面夯實企業安全管理基礎。
5.全面開展隱患和薄弱環節排查整治活動。認真開展三個方面的大排查活動：由公司安全環保處牽頭，組織開展安全隱患全面排查，分級梳理，落實責任，抓好整改，使各類安全隱患及早發現、及時消除；由企管處牽頭，逐級分析排查管理上的薄弱車間、薄弱班組和薄弱人員，分級組織專業處室、專業干部進行有針對性的幫助整改，促進公司整體管理水平的提高；由生產技術處和機動處負責，分析查找專業管理上的薄弱環節，特別是生產管理、工藝管理、設備管理、巡檢管理、現場管理上存在的問題，從專業管理上消除不安全因素。特別是要加強制度的宣貫培訓，在提高執行力上下功夫，使全體干部員工認真學習制度、熟練掌握制度、自覺遵守制度，堅決按制度規定和操作規程操作，真正形成制度管事、制度管人、制度管安全的局面。通過三項查找整治活動，在全公司上下掀起排查隱患、查找短板、抓住薄弱環節、加強專業管理的高潮，做到問題找得準、薄弱環節抓得住、整改措施落實到位，對建于20世紀60年代的球罐底部閥門及管道全部進行更換，到期的壓力容器及管道及時進行檢測，嚴禁超期使用，對于公司重點部位儲罐設置遠程控制系統，不斷提高裝置的本質安全。
6.加強員工培訓和預案演練。根據員工隊伍的實際情況，科學制定培訓計劃，確定培訓內容，把系統培訓和日常培訓結合起來，堅持不懈開展安全教育。加強對員工的崗位培訓，全面開展崗位練兵活動，堅持實行“雙百”考試上崗，使員工熟練掌握崗位操作技能，掌握安全生產應知應會基本知識，切實增強員工安全生產意識，提高安全生產素質。要把提升員工安全技能和應急處理能力作為安全培訓的核心，進一步完善事故應急預案，有針對性地加強預案演練、HSE體系培訓和安全知識專題培訓，努力提升員工保障安全的能力。
7.開展崗位安全責任制大檢查。此次事故暴露出部分單位安全責任未完全落實，部分員工安全意識及技能有待進一步提高，要求各單位要針對本次事故教訓，由各單位領導親自帶隊，編制崗位安全責任制檢查表，并逐項落實。公司將組織進行公司范圍內的安全生產責任制檢查，切實提高企業各項工作管理水平。
8.加強對各級干部的教育和管理。加強科學發展觀的學習教育，使各級領導班子和領導干部牢固樹立以人為本、科學發展的理念，樹立正確的世界觀、政績觀和利益觀，正確認識以人為本和嚴格管理的關系，關愛員工與完成規定動作、實現受控管理的關系。嚴字當頭，下決心處理那些不負責任、不敢管理、不嚴格管理的干部，處理那些自由散漫、不讓管、不服管的人員，形成嚴格管理、嚴格要求、嚴格規范、嚴格執行的良好氛圍，把集團公司“安全第一、環保優先、質量至上、以人為本”的理念落實到企業生產經營管理的各個環節。
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