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違章指揮 違章操作 塔體被火燒壞

事故經過:11月21日,順丁車間開脫TBC系統,加工碳四罐內的丁二烯,巡檢人員發現DA304塔中部爆裂噴火,緊急停空氣,即刻向塔內引入蒸汽滅火,將火撲滅。
事故原因:
1、乙烯廠對順丁脫TBC系統的危險性未引起足夠的重視,廠調度處、技術處對清理方案、步驟沒有進行把關協調。
2、車間在編制停工檢修方案時,對自聚物的危害性認識不足、重視不夠,停工方案也未經有關部門審批,致使方案存在著事故隱患。
3、在停工操作中,操作人員不遵守停工方案的有關規定,隨意縮短蒸汽吹掃時間(即規定36小時,實際30小時)且沒有按方案規定進行取樣分析和開人孔等步驟就直接通空氣冷卻,是嚴重的有章不循、違章操作,是這起事故的直接原因。
4、蒸汽吹掃后,沒有進行氮氣置換,就通空氣降溫。
5、車間在缺少該系統設計資料,又無檢修處理經驗的情況下,忽視安全要求,不用FeSO4蒸煮且在空氣降溫過程中無人對DCS監視及現場檢查。
防范措施和教訓:
1、組織人員,修訂操作規程,對此類操作加以細化,制訂事故應急預案,組織職工進行學習、演練。
2、各裝置在停工搶修時,必須按規定和要求,編制安全預案,在塔器吹掃、置換過程中,必須嚴格按規程操作,防止搶時間造成事故。
3、重要作業執行專項操作卡。