一、工程概況
2204（現(xiàn)12204）工作面為烏蘭木倫煤礦投產(chǎn)以來第二個(gè)工作面,位于12煤二盤區(qū)東北部區(qū)膠運(yùn)大巷右側(cè)，東南靠近緊鄰2202（現(xiàn)12202）工作面（采空區(qū)），該工作面采用炮采工藝，房柱式采煤法，全部垮落法管理頂板。采寬12m，煤柱6m。煤層平均厚度3.2m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，層理、裂隙、滑面發(fā)育，老頂為粗砂巖，泥質(zhì)膠結(jié)。
二、事故經(jīng)過及造成的損失
事故經(jīng)過
1997年1月19日中班，支柱工張某、蘭某15:10分入井，到采煤面58#切眼后，因早班的工人沒有下班，張某就對(duì)蘭某說：“咱倆回回風(fēng)順槽的木柱子去”。蘭某同意，張某向打眼工借了刨錘，倆人就去回風(fēng)順槽回木柱子。蘭某開始回了兩顆，張某說：“你個(gè)子小，我回吧”。張某開始回木柱子。當(dāng)回到第七棵支柱后，蘭某往出抱第七棵支柱，張某回第八棵支柱，張某在柱子左邊打了兩刨錘，又在右邊打了兩刨錘，這時(shí)緊靠這棵柱子的一塊頂板（規(guī)格如頂板冒落位置示意圖）冒下，將支柱推倒，張某發(fā)現(xiàn)頂板有冒落，馬上掉頭就跑，不巧冒落的頂板巖石推倒旁邊的木柱子上端正好擊中張某的后顱骨，將張某擊倒。蘭某聽到響聲，回頭看見張某被打倒，馬上去扶，這時(shí)張某已昏迷，經(jīng)搶救張某才醒過來，蘭某和另外兩名工人馬上背著張某升井，在礦醫(yī)院作簡(jiǎn)單傷口處理后，立刻就趕往盟醫(yī)院，在運(yùn)送途中經(jīng)搶救無效死亡。
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圖1? 頂板冒落位置示意圖
財(cái)產(chǎn)損失
1、直接經(jīng)濟(jì)損失
本次頂板事故造成一人死亡。善后費(fèi)用30萬元，礦級(jí)、區(qū)隊(duì)管理人員罰款共計(jì)25400元，總計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失33萬元。
2、間接經(jīng)濟(jì)損失
礦井停產(chǎn)3天，影響生產(chǎn)3天，間接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。
三、事故原因
直接原因
1、張某違章作業(yè)是本次事故的主要直接原因。《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定回柱必須用手柄長(zhǎng)1.5m的刨錘進(jìn)行回柱，并且兩人相互配合作業(yè)，一人回柱一人觀察頂板，但現(xiàn)場(chǎng)是蘭某抱柱子，張某在無人觀頂?shù)那闆r下進(jìn)行回柱，蘭某不制止，屬兩人配合違章。
2、張某安全意識(shí)淡薄，未觀察頂板情況，盲目作業(yè)是造成此次傷亡事故的又一直接原因。
間接原因
1、對(duì)職工的安全教育不夠，職工的安全意識(shí)不強(qiáng)，管理不嚴(yán)有漏洞。
2、《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，回撤回風(fēng)順槽木支柱，必須由隊(duì)里統(tǒng)一安排，當(dāng)班班長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指揮，才能回撤，而張某擅自主張，在隊(duì)里沒有安排班長(zhǎng)不在現(xiàn)場(chǎng)指揮的情況下進(jìn)行回柱，蘭某不制止，反而跟張某一起違章回柱，倆人嚴(yán)重違反了勞動(dòng)紀(jì)律。
3、操作人員思想麻痹，沒有打護(hù)身支柱，也沒有用繩子拉支柱控制方向。
4、在交接班期間未就當(dāng)班存在問題及時(shí)交接，而是著急回木柱子，存在多出煤高于安全生產(chǎn)的思想。
四、防范措施及取得的效果
防范措施
1、各單位必須嚴(yán)格按照《作業(yè)規(guī)程》和《操作規(guī)程》進(jìn)行作業(yè)，不能忙于生產(chǎn)而忽視安全，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)、安全隱患不排除不生產(chǎn)、安全防范措施不落實(shí)不生產(chǎn)。
2、回住時(shí)要二人配合作業(yè)，先執(zhí)行敲幫問頂，將危巖活矸處理掉。一人觀察頂板，另一人回柱。
3、工作面帶班隊(duì)長(zhǎng)和班長(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度，每班必須有專人隨時(shí)觀察頂幫圍巖的變化情況，及時(shí)處理掉危巖和活矸。
4、加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，提高干部職工業(yè)務(wù)知識(shí)和安全知識(shí)水平，增強(qiáng)安全意識(shí)和識(shí)別危險(xiǎn)的能力。
5、班前會(huì)加強(qiáng)安全教育，訓(xùn)誡的工作，人人能夠做到不安全不生產(chǎn)。
五、事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
事故教訓(xùn)
本次事故是一起典型的責(zé)任事故。首先，礦級(jí)管理人員從思想上沒有高度重視安全工作，作為一名煤礦管理人員，要時(shí)時(shí)刻刻敬畏安全，應(yīng)當(dāng)樹立起“安全大于一切”的安全觀念，要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，始終堅(jiān)持把安全工作放在各項(xiàng)工作的首位，從為礦工家庭這個(gè)角度著想，應(yīng)主動(dòng)想著礦工生命安全，從小事抓起，防微杜漸，堅(jiān)持把安全工作做實(shí)做牢。
第二要礦工要堅(jiān)決杜絕違章行為，事故的發(fā)生，絕大多數(shù)都是人為因素造成的，說到底就是違章作業(yè)造成的。違章是安全的天敵，是事故的源泉。只要我們不管在什么時(shí)候、什么地點(diǎn)都能遵章作業(yè)，規(guī)范操作，事故就會(huì)遠(yuǎn)離我們煤礦。
第三要學(xué)習(xí)掌握好煤礦安全知識(shí)和安全技能。光有安全意識(shí)是不夠的，要做到自我保護(hù)，還要有必要的安全知識(shí)與技能。這就需要我們主動(dòng)的去學(xué)習(xí)安全知識(shí)，在實(shí)踐中多掌握安全技能，并把這些知識(shí)和技能運(yùn)用到實(shí)際工作中，這樣才能真正做到“四不傷害”。
第四要把安全工作落實(shí)在現(xiàn)場(chǎng)、落實(shí)在行動(dòng)中。安全有規(guī)程，操作有標(biāo)準(zhǔn)。要將《煤礦安全規(guī)程》、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)、現(xiàn)場(chǎng)安全措施等規(guī)章和措施，落實(shí)到本職崗位中、落實(shí)在現(xiàn)場(chǎng)。切記杜絕講起來重要，干起來次要，忙起來不要。工作再忙，任務(wù)在緊，都要對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，遵章作業(yè)。
深度反思
1、生產(chǎn)技術(shù)方面
炮采工作面超前支護(hù)距離不足，木柱子支撐強(qiáng)度不足，順槽也沒有信號(hào)支柱，工人無法分析判斷頂板是否有下沉，變形。
2、組織管理方面
分管領(lǐng)導(dǎo)日常管理、安全監(jiān)管不到位，帶班隊(duì)長(zhǎng)、班長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位。區(qū)隊(duì)日常培訓(xùn)教育不到位，仍然存在產(chǎn)量高于安全生產(chǎn)的思想。
3、工人思想麻痹大意
以前長(zhǎng)時(shí)間違章作業(yè)未發(fā)生一起傷亡事故，久而久之，造成工人習(xí)慣性違章，把違章作業(yè)視為高效工作的最佳途徑，形成了一種“視違章作業(yè)不以為恥，反以為榮”的錯(cuò)誤價(jià)值觀。

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