2017年8月17日12時52分許，東莞市長安鎮烏沙江貝步步高大道208號東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠發生一起火災事故，造成一名工人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，經東莞市人民政府批準，由長安鎮人民政府、鎮監察室、鎮安監分局、鎮總工會、鎮公安分局、鎮人力資源分局、鎮社保分局、鎮消防大隊、烏沙社區等部門，組成了以長安鎮戴浩平副鎮長為組長的長安鎮“8.17”一般火災事故調查組（下稱調查組)，并邀請了市第二市區人民檢察院派人參加事故調查工作。

調查組按照實事求是、依法依規的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明事故原因，認定事故性質和責任，提出了有關責任單位及責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將事故調查報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠，統一社會信用代碼91441900707844602D，企業類型三來一補，營業場所東莞市長安鎮烏沙江貝步步高路，負責人戴志東，成立于1998年05月27日，營業期限1998年05年27日至2018年05月20日，經營范圍加工電子五金塑膠制品。

（二）事故現場情況

經調查，起火點位于東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠A棟廠房第四層倉庫西側不良品區靠近疏散樓梯的位置。

（三）事故相關人員情況

薛定文，男，現年50歲，香港居民，通行證號碼：????? 。2012年11月1日起擔任事故單位營業經理，是事故單位的實際管理人，也是安全生產的主要負責人。

黃坤明，死者，男，漢族，廣西平樂縣人，出生于1977年11月28日，身份證號：???????????? 。事故單位IC倉的管理員，職務科文（即倉庫主管一職）。

二、事故發生經過與救援、善后情況

（一）事故發生經過

2017年8月17日12時52分，位于東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠四樓倉庫前門的倉庫員工肖斌發現倉庫后門處（臨時放包材和成品的地方）有火光，肖斌看見火勢大、開始冒煙，馬上大喊起火。正在貨倉辦公室休息的陳飛、劉旺、易晶晶馬上跑出來查看，一看真是起火，劉旺打電話報警，陳飛第一個拿著滅火器去滅火，隨后肖斌、易晶晶也跟著過去滅火，但火勢越來越大，根本無法撲滅。當時肖斌意識到里面還有一個人，他們叫了好幾次不見回應。四人一看火勢太大就往樓下跑，邊跑邊叫救火。

（二）應急救援情況

2017年8月17日12時52分許，東莞市公安消防局指揮中心接到報警：位于東莞市長安鎮烏沙江貝步步高大道208號的東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠發生一起火災，有人被困。指揮中心立即調派長安、虎門、沙田、厚街、松山湖、大嶺山、特勤大隊共25臺消防車88人趕赴現場，全勤指揮部遂行出動，晚9時許將大火撲滅。長安大隊在現場發現1名人員尸體。

消防官兵到達現場后，現場已處于猛烈燃燒階段。消防官兵堅持“救人第一”的指導思想和第一時間控制災情發展的救援原則，戰術動用合理、現場部署得當、及時，科學處置、保障措施得力，成功撲滅大火，疏散周邊群眾，避免了火勢進一步擴大和次生災害。

經評估，本次事故救援處置行動成功。

（三）事故善后情況

事故發生后，東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠立即成立了事故善后小組。一方面耐心安撫家屬情緒，另一方面及時與死者家屬就賠償、撫恤進行協商。目前，死者已于2017年10月25日在東莞市殯儀館火化，善后工作基本得到妥善處理。

事故發生后，我鎮黨委、政府高度重視，鎮委書記、鎮長等鎮領導親赴現場指揮，立即啟動《長安鎮消防應急預案》和《長安鎮重特大生產安全事故應急預案》，按照各部門分工，迅速組織指揮消防、安監、應急、醫院等部門單位和烏沙社區人員進行滅火救援，根據現場需求，調配應急物資，并在市消防支隊的協調下，聯合周邊虎門、沙田、厚街、松山湖、大嶺山等鎮街園區和特勤大隊，共出動25臺消防車、88名消防官兵參與滅火救援。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

2017年8月17日發生在東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠的一般火災事故共造成1名員工死亡。死者黃坤明，男，漢族，廣西平樂縣人，出生于1977年11月28日，身份證號：????????????? 。根據居民死亡醫學證明（推斷）書，死者黃坤明的死亡原因為一氧化碳中毒死亡。

（二）事故直接經濟損失

長安鎮“8·17”一般火災事故過火面積約5200㎡，燒損部分建筑結構及設備、成品、半成品一批，造成1人死亡，直接經濟損失約人民幣約425萬元。

四、相關單位、人員履行職責情況

（一）東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠

2017年8月17日發生在東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠的一般火災事故，經東莞市公安消防局長安大隊現場勘驗，第四層倉庫西側樓梯間、第四、五層樓梯平臺有大量煙頭遺留，認定火災事故起因不排除遺留火種所致。據此判斷東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠現場安全管理不到位，違反勞動紀律的行為（如在倉庫范圍內抽煙）沒有得到有效管理和制止，倉庫安全管理制度、倉庫防火管理制度沒有落實。

調查組認為東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠未全面落實企業安全生產主體責任。

（二）戴志東

戴志東，男，漢族，廣東東莞人，中專文化學歷，身份證號碼???????????????????? ，現任事故單位廠長、法定代表人。

據調查，由于事故單位在長安只能辦理三來一補企業，而國外投資者又不能當三來一補企業的法定代表人，經村委與企業老板協商后，由戴志東作為企業掛名法定代表人辦理企業營業執照。實際上戴志東既不是企業股東，也沒有參與企業廠內事務管理，只是作為村委與企業的之間上傳下達的聯系人。戴志東也于今年三月向村委和企業提出更換企業法定代表人，當時企業老板也口頭同意了，但至今沒有辦理相關手續。

調查組認為戴志東非實際意義上的企業主要負責人，不能履行生產經營單位主要負責的職責。建議盡快更換掛名的企業法定代表人資格。

（三）黃富燦

黃富燦，現年74歲，香港居民，現居住香港九龍旺角何文田山道1號20樓A室，東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠投資人。

據調查，黃富燦沒有參與企業的管理，會偶然回來管理財務上的問題。主要委托香港人薛定文管理。

調查組認為黃富燦是事實上的事故單位負責人，但由于年事已高，已委托代理人管理，不能履行生產經營單位主要負責的職責。

（四）薛定文

薛定文，男，現年50歲，香港居民，通行證號碼：???????? 。2012年11月1日起擔任事故單位營業經理。

據調查，事故單位投資人黃富燦已委托薛定文管理。故薛定文是事故單位的實際管理人，也是企業安全生產的主要負責人。

調查組認為薛定文未履行生產經營單位主要負責的職責。

五、事故原因和事故性質

（一）事故的原因

1、直接原因

（1）建筑消防安全存在“先天不足”。從起火建筑使用情況來看，屬于生產、儲存合二為一的建筑；起火建筑第五層是違章搭建，第五層屋頂為鐵皮隔熱棉，增加了火災荷載；倉庫內部存放大量可燃易爆包裝材料，導致人員吸入有毒煙氣，造成逃生自救困難。

（2）生產場所人員消防安全意識淡薄。起火建筑物內從業人員的消防安全意識薄弱，對身邊明顯存在的火災隱患辨別不清，重視不夠；火災發生后，起火場所內從業人員的消防安全意識薄弱，不懂得立即采取有效措施進行逃生，造成人員傷亡。

2、間接原因

（1）東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠未全面落實企業安全生產主體責任。A橦第四層倉庫西側樓梯間、第四、五層樓梯平臺遺留有大量煙頭，在有火災危險的倉庫是不可想象的。可見事故單位安全管理不到位，違反勞動紀律的行為（如有倉庫范圍內抽煙）沒有得到有效管理和制止，倉庫安全管理制度、倉庫防火管理制度沒有落實。

（2）薛定文作為事故單位的實際管理人，也是企業安全生產的主要負責人，沒有履行組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患等生產經營單位主要負責的職責。

（3）死者黃坤明作為事故單位IC倉的管理員，任職科文（即倉庫主管一職），事發時在靠近火災事故起火點的IC倉內午休。發生火災事故后，在初起火災之時沒有及時逃生或者不懂如何逃生。

（二）事故性質

綜合以上事故原因及相應的技術分析，調查組認為本次事故是由于事故單位，未全面落實企業安全生產主體責任，安全管理不到位，未及時消除事故隱患（如A橦第四層倉庫西側樓梯間、第四、五層樓梯平臺遺留有大量煙頭），違反勞動紀律的行為（如在倉庫范圍內抽煙）沒有得到有效管理和制止，倉庫安全管理制度、倉庫防火管理制度沒有落實。發生火災事故后，死者黃坤明在初起火災之時沒有及時逃生或者不懂如何逃生，從而導致事故的發生。

認定長安“8.17”一般火災事故是一起生產安全責任事故。

事故等級：一般生產安全事故。

六、事故責任的認定和處理建議

（一）事故責任的認定

1、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠未全面落實企業安全生產主體責任，對事故負有責任。

2、薛定文，作為事故單位的實際管理人，也是企業安全生產的主要負責人，沒有履行組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患等生產經營單位主要負責的職責，對事故負有責任。

3、黃坤明，事故單位IC倉的管理員，職務是科文（即倉庫主管一職），事發時在靠近火災事故起火點的IC倉內午休。發生火災事故后，在初起火災之時沒有及時逃生或者不懂如何逃生，對事故負有責任。

（二）對事故責任單位和責任人的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》規定，建議對事故相關單位及責任人作如下處理：

1、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議由安全生產監督管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其作出行政處罰。

2、薛定文作為生產經營單位安全生產主要負責人，沒有履行組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，沒有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患等生產經營單位主要負責的職責，。違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，建議由安全生產監督管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》的有關規定對其作出行政處罰。

3、黃坤明違反了《中華人民共和國安全生產法》的有關規定，鑒于其已死亡，建議不再追究責任。

事故涉及其他法律責任，如其他當事人是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

本次事故代價是慘痛的、教訓是深刻的，建議事故單位切實落實如下事故防范和整改措施：

1、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠必須建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

2、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應當建立、完善本單位的安全生產管理制度和安全操作規程，并教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，杜絕違反規章制度、違反勞動紀律的行為。

3、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應當根據本單位的生產經營特點，對安全生產狀況進行經常性檢查；對檢查中發現的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關負責人，有關負責人應當及時處理。

4、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應及時對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

5、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠應切實落實安全生產責任制，加強責任制考核，督促主要負責人嚴格履行安全生產主要負責人的職責。

6、東莞長安烏沙江貝富威塑膠五金制品廠違章搭建的建筑應及時拆除，消防火災事故隱患。

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