2016年4月1日下午15時40分，中鋁青島輕金屬有限公司（以下簡稱青島輕金屬公司）16t回轉爐發生一起鋁灰灼傷事故，造成1人死亡，1人重傷。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、區總工會、青島市公安局黃島分局及膠南街道辦事處有關人員參加的事故調查組，并邀請區檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長劉春雷同志任事故調查組組長。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：
一、事故發生單位基本情況
（一）事故發生單位概況
青島輕金屬公司，原名中國鋁業股份有限公司青島再生鋁合金分公司，為中國鋁業股份有限公司的全資子公司，成立時間2006年1月，后因法人變更于2008年8月更名為中鋁青島輕金屬有限公司，注冊資金41800萬元，注冊類型有限責任公司（法人獨資），經營范圍：鋁鎂礦產品、冶煉產品、加工產品的生產、銷售；碳素制品及相關有色金屬產品；機械設備、備件、非標設備的制造、安裝、檢修及銷售；特種工藝制造和銷售；電訊通訊、測控儀器的安裝、維修、檢定和銷售；自動測量控制、網絡、軟件系統設計、安裝調試；經營辦公室自動化、儀器儀表；廢舊有色金屬進口、加工、綜合利用、進料、來料、帶料加工及補償貿易；貨物進出口；相關技術開發、技術服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。2015年營業收入1.9億元。
2006年中鋁青島輕金屬有限公司在青島膠南臨港工業園加工區內新建年產10萬噸再生鋁工程，共有5條生產線，1#-3#線生產鑄造鋁合金（含硅、鐵、銅成份的鋁錠），4#-5#線生產變形鋁合金（含鎂成份的鋁錠）。1#生產線位于合金一車間內西部，2#、3#線位于合金一車間中部，4#-5#線位于合金二車間東側，1#線的16噸回轉爐于2016年3月15日搬至合金二車間。
1#-3#號線和4#-5#號線分別于2010年10月、2013年7月通過青島市環保局驗收。1#-5#號線于2009年10月16日通過山東省安全生產監督管理局驗收。
（二）5#生產線工藝及設備情況
1、5#線生產工藝流程圖
廢鋁壓包塊
↓
破 碎
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裝 爐
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熔 化
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扒 渣 → 回轉爐炒灰 → 鋁灰渣
↓ ↓
轉 注 鋁水
↓ ↓
精煉、靜置、調溫 返熔化爐
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除氣、過濾
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半連續鑄造機鑄造
↓
檢 查
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鑄造鋁合金扁錠
注1：由于廢鋁夾雜及金屬鋁在高溫環境下氧化產生部分氧化鋁渣，以浮渣形式漂浮在液態鋁表面，需要定期進行扒渣清理。
注2：從雙室爐扒出的灰渣主要成分是氧化鋁，并夾帶50-60%的金屬鋁，利用回轉爐的不斷轉動，即可回收金屬鋁。
注3：:當回轉爐中鋁灰渣含鋁量低于3-5%時，需加入一定量干燥涼鋁灰降溫。
2、５#線雙室爐生產情況。根據公司2016年生產經營規劃，３月中旬擬重新啟動５#生產線，開展與中鋁福建瑞閩合作來料加工業務，生產５系鋁合金扁錠。2016年3月14日，青島輕金屬公司組織５#線點火烘爐；3月23日５#線雙室爐開始投料生產；3月24日下午生產出成品扁錠。
３、5#生產線主要設備：60噸雙室爐、35噸傾動式保溫爐、立式鑄造機、橋式起重機、加料車、高速鋸切機、除塵器、永磁攪拌機、變壓站、Novelis在線除氣、螺桿壓縮機、16噸臥式回轉爐。
４、16噸臥式回轉爐結構及使用情況
16噸臥式回轉爐主要由爐體、驅動裝置、液壓系統、燃燒系統、電氣系統組成，因回轉爐炒灰作業時無需外來燃料加熱，故拆除爐蓋，并經爐口直接加入涼鋁灰。
青島輕金屬公司用于炒灰作業的16噸回轉爐，最初安裝于合金一車間1#生產線，主要用于高鐵及鋁渣塊的熔煉生產。因生產經營形勢及產量不足等原因，一直處于停用狀態。2015年4月青島輕金屬公司將閑置的1#鋁合金錠生產線交由臨沂利信鋁業有限公司租賃經營，并以貼牌貿易方式與青島輕金屬公司進行合作。合作過程中，青島輕金屬公司了解到利信鋁業及其他規模較大的再生鋁企業均通過利用回轉爐炒灰作業的方式二次提煉鋁灰渣中殘留的鋁，以提高鋁回收率。針對今年5#線雙室爐處理的廢鋁原料熔煉后灰渣量多等的特點，2016年3月15日將１#線的回轉爐搬遷至5#線所在的合金二車間，用于雙室爐鋁灰渣炒灰作業。搬遷后，回轉爐設備基礎養護期到３月底才具備投產條件。3月31日早上８點，合金廠（負責一、二車間的日常生產工作）開始對回轉爐進行烘爐。
回轉爐操作外出學習及試驗情況。青島輕金屬公司于2015年５月18-20日安排合金廠５名員工（合金廠廠長殷培育、劉玉興、王天驕等）到利信鋁業觀摩學習，了解回轉爐炒灰作業的相關流程及工藝，但未簽訂技術合作等協議。2015年6月12日-13日，青島輕金屬公司組織５名外出學習員工及叉車工、裝載機駕駛員等人員（事故中死亡的肖輝緒未參加），在１#線對16噸回轉爐進行炒灰作業試驗，共進行了２次完整的炒灰作業流程。試驗時，青島輕金屬公司邀請了利信鋁業２名技術人員親自示范并指導，合金廠參與人員進行了實操作業，試驗中，操作人員將３#鋁合金錠生產線扒出的熱鋁灰渣和５#線的涼鋁灰渣，加入到回轉爐，進行炒灰作業，并最后加入冷鋁灰進行降溫。試驗達到了預期效果，熱鋁灰渣的鋁回收率達到了90%以上。
（三）安全生產管理情況
公司目前設置5個職能部門，在職員工84人。公司設立安全委員會，委員會主任由總經理擔任，副主任由副總經理擔任，安全生產委員由各相關部門主任擔任。公司成立安全生產部，專職安全管理員1人，2人擁有主要負責人安全管理資格證書，6人擁有安全管理資格證書，1人擁有注冊安全工程師執業證書。
公司建立了安全生產規章制度；對員工進行了“三級”安全生產教育培訓，但針對回轉爐生產工藝變化，未對肖輝緒等從業人員進行回轉爐安全操作規程的教育和培訓；建立了隱患排查治理記錄；2016年2月25日，公司經總經理辦公會研究決定采用回轉爐處理鋁灰方案，并于3月10日制定了《16噸回轉爐炒灰操作規程》。
(四)事故現場勘驗情況
肖輝緒駕駛的裝載機嚴重受損，駕駛室被燒，玻璃全部破碎；回轉爐與裝載機距離之間的廠房屋頂部分受損，屋頂鐵皮破裂并墜落；車間地面散落著回轉爐內噴出的鋁灰。

該裝載機為肖輝緒加料時所使用的加料車，發生噴濺的回轉爐距離該加料車直線距離12.2米，死者距離加料車6米。
二、事故經過、救援、現場處置和善后情況
（一）事故發生經過及救援情況
2016年4月1日上午8時，青島輕金屬公司合金廠廠長殷培育、書記于泳召開生產晨會，布置安排回轉爐炒灰工作，由5#線工序負責人劉玉興和白班班長呂超共同組織作業。上午11時，合金廠廠長殷培育在現場監督，開始利用回轉爐對5#線的熱鋁灰渣進行炒灰作業。
11時20分，合金廠書記于泳聯系臨沂利信鋁業有限公司2名在1#線的技術工人到回轉爐現場指導，職工劉玉興、呂超、董強開始利用旋轉叉車和三格料斗，分別向回轉爐中加入5#線的熱鋁灰渣和自然冷卻鋁灰渣，進行炒灰作業。14時左右，臨沂利信鋁業2名技術工人指導完離開現場。
15時20分，回轉爐最后一次倒出鋁水后（當天共炒出鋁水約5噸），因5#線破碎機發出異響，合金廠廠長殷培育離開回轉爐現場到破碎機處查看情況。呂超、董強去了雙室爐那邊，劉玉興在回轉爐西側操作回轉爐，肖輝緒駕駛叉車將3袋噸包裝的受潮涼鋁灰放入裝載機鏟斗中，隨后駕駛裝載機將其中的2袋噸包裝涼鋁灰直接投入到回轉爐中，將裝載機退至回轉爐爐口前方12.2米處，站在裝載機駕駛室西側的門口與前來聯系用裝載機向雙室爐加料的王天驕交談。
15時40分，運轉中的回轉爐突然噴濺出高溫熱鋁灰渣（約700℃），造成肖輝緒被大量熱灰渣灼燙，倒在裝載機西側６米處。王天驕受到灼燙工作服著火，自行跑出事故現場后，廠長殷培育及時幫助撲滅身上的明火，迅速將王天驕送往青島市立醫院救治。中鋁青島輕金屬有限公司立即啟動應急預案，總經理鄔春組織人撥打119和120請求外部救援，120到現場后判定肖輝緒死亡。
（二）現場處置情況
事故發生后，區安監執法局、青島市公安局黃島分局、膠南街道辦事處等政府相關部門單位立即趕赴現場協助企業開展救援處置工作，并進行事故處置、勘查、和證據收集工作。
（三）善后工作
區政府責成青島輕金屬公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償等工作進展順利，死者善后及賠償工作順利完成。
（四）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故造成1人死亡，1人重傷，直接經濟損失約177萬元，主要用于事故賠償、傷者醫治及善后處理。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
１、青島輕金屬公司熱鋁灰渣中鎂含量較高，炒灰過程中起到助燃作用，極易生成氧化鋁，因此，在炒灰過程及炒灰結束后需要加涼鋁灰降溫。肖輝緒向回轉爐加入兩袋（每袋一噸）受潮的涼鋁灰（經測算含水量共計約63.1kg/2t），接觸到700多度高溫，涼鋁灰中的水分被迅速汽化，體積瞬間膨脹，在容積26立方米的回轉爐內形成約10個大氣壓的壓力，產生的瞬間壓力使大量熱灰渣從回轉爐爐口噴出。所以加入受潮的涼鋁灰是事故發生的直接原因之一。
2、16噸回轉爐原來用作熔煉爐，改為熱鋁灰渣炒灰用途后，拆除了爐蓋及加熱器，但是對工藝中可能存在的灼燙、爆炸、噴濺等危險因素，未采取有效的安全防護措施，是事故發生的直接原因之一。
（二）間接原因
１、青島輕金屬公司熱鋁灰炒灰工藝不成熟、設計存在缺陷。青島輕金屬公司去臨沂利信鋁業觀摩學習的炒灰方法，只是經驗做法，未根據工藝特點分析潛在的危險因素，制定具體有效的安全操作規程，對炒灰的溫度控制、添加涼鋁灰的數量、受潮涼鋁灰的辨別等沒有做出具體規定；在工藝及安全操作規程不成熟的情況下，開展項目建設并投入生產，生產第一天即發生事故。
2、青島輕金屬公司對回轉爐炒灰工藝學習掌握不熟練、對員工教育培訓不到位，員工炒灰作業技能不足。
3、青島輕金屬公司合金廠5#生產線未建立組織管理體系，崗位職責及分工不明確具體，作業管理混亂。
4、青島輕金屬公司開展安全生產事故隱患排查不細致、不到位，未發現和消除導致事故發生的多項安全隱患。
（三）事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
1、青島輕金屬公司，落實企業安全生產主體責任不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十五條、第二十六條等規定，未根據本單位的安全生產狀況，及時排查和消除生產安全事故隱患；未制止和糾正違反操作規程的行為；未掌握新工藝安全技術特性，未采取有效的安全防護措施；未健全安全操作規程內容，從業人員未完全掌握本崗位操作技能；是事故發生的主要原因，青島輕金屬公司對事故發生負有直接責任及主要責任。建議區安監執法局依據安全生產法律法規予以行政處罰。
2、宋國衛，中共黨員，青島輕金屬公司原總經理。履行生產經營單位主要負責人安全生產職責不到位，作為回轉爐處理鋁灰方案的總負責人，未健全本單位安全生產責任制；未健全16噸回轉爐炒灰作業操作規程；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；對事故的發生負有主要領導責任。建議區安監執法局依據安全生產法律法規予以行政處罰。
3、鄔春，中共黨員，青島輕金屬公司總經理。2016年3月30日被任命為總經理，之前一直任職青島輕金屬公司的銷售副總經理，在任職總經理后，未組織修訂回轉爐炒灰作業操作規程，對事故的發生負有次要領導責任。責令中鋁資產經營管理公司對其作出處理決定并將結果報區安監執法局備案。
4、司維海，中共黨員，生產安全副總經理。負責公司的生產安全管理工作，對5#生產線生產安全組織管理不到位，未健全16噸回轉爐炒灰作業操作規程，對16噸回轉爐炒灰方案未組織科學論證和安全評估，對生產過程中存在的爆炸、灼傷等危險因素未采取有效的安全防護措施，對事故的發生負有重要領導責任。責令中鋁資產經營管理公司對其作出處理決定并將結果報區安監執法局備案。
5、徐沛新，中共黨員，安全生產部經理。履行生產經營單位安全生產管理人員職責不到位，對存在的安全隱患未能提出合理有效的安全管理建議，未對肖輝緒等從業人員進行回轉爐安全操作規程的教育和培訓，對事故的發生負有管理責任。
殷培育，中共黨員，合金廠廠長。未組織建立5#生產線組織管理體系，作業人員職責分工不明確，混崗作業，生產現場管理混亂，安全隱患排查不到位，未對肖輝緒等從業人員進行回轉爐安全操作規程的教育和培訓，對事故的發生負有直接領導責任。
于泳，中共黨員，合金廠書記。未組織建立5#生產線組織管理體系，作業人員職責分工不明確，混崗作業，生產現場管理混亂，安全隱患排查不到位，未對肖輝緒等從業人員進行回轉爐安全操作規程的教育和培訓，對事故的發生負有直接領導責任。
責令青島輕金屬公司對上述3人作出處理決定并將結果報區安監執法局備案。
六、事故的防范和整改措施
青島輕金屬公司要按照安全生產法律法規的要求，嚴格落實企業安全生產主體責任，進一步完善企業安全生產條件；嚴格執行安全生產法律法規規章和國家、行業標準，完善細化生產操作流程；徹底排查、整治各類事故隱患；加強作業人員安全教育培訓，提高安全防護意識；采取有效的安全隱患綜合治理措施，防止安全事故的發生。