中鋁青島輕金屬有限公司“4.1鋁灰渣噴濺事故”調查報告
2016年4月1日下午15時40分，中鋁青島輕金屬有限公司16t回轉爐發生一起鋁灰渣噴濺事故。事故發生后，地方安監、公安、醫療等政府相關部門單位立即趕赴現場協助企業開展救援處置工作。中鋁公司安全環保健康部及中鋁資產公司組織由山東鋁業公司、中鋁河南鋁業有限公司四名安全、設備專家組成事故調查組，連夜趕赴現場開展事故調查。
按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據、實事求是、注重實效”的原則，事故調查組通過現場勘驗、調查取證、到同類企業觀摩，調查了事故發生的經過、人員傷亡及直接經濟損失等情況。根據綜合調查結果，分析了導致事故的原因，提出了防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故經過
2016年4月1日上午8時，中鋁青島輕金屬有限公司合金廠召開生產晨會，布置安排回轉爐炒灰工作，由5#線工序負責人劉玉興和二班班長呂超共同組織作業。上午11時，合金廠廠長殷培育在現場監督，開始利用回轉爐對5#線的熱鋁灰渣進行炒灰作業。11時20分，合金廠書記于泳聯系臨沂利信鋁業在1#線2名炒灰經驗豐富的工人到回轉爐現場指導，職工劉玉興、呂超、董強開始利用旋轉叉車和三格料斗，分別向回轉爐中加入5#線的熱鋁灰渣和冷鋁灰渣（熱鋁灰渣自然冷卻后鋁灰渣），進行炒灰作業。14時左右，臨沂利信鋁業2名技術工人指導完離開現場。
15時20分，回轉爐最后一次倒出鋁水后（當天共炒出鋁水約5噸），合金廠廠長殷培育離開回轉爐現場到5#線破碎機處查看運行異常情況。肖輝緒駕駛叉車將3袋噸包袋包裝的涼鋁灰放入裝載機，駕駛裝載機將其中2袋噸包袋分次投入到回轉爐中后，將裝載機退至回轉爐爐口前方12.2米處，站在駕駛室門口與前來聯系用裝載機向雙室爐加料的王天驕交談。15時40分，運轉中的回轉爐突然噴濺出高溫熱灰渣（約700℃），造成肖輝緒被大量熱灰渣灼燙，墜落在裝載機西側6米處。王天驕受到灼燙工作服著火，自行跑出事故現場后，廠長殷培育及時幫助撲滅其身上明火，被迅速送往青島市立醫院救治。事故發生后，青島輕金屬公司立即啟動應急預案、撥打119和120請求外部救援。120到現場后判定肖輝緒死亡。
??? 二、事故調查情況
根據總部指示，中鋁資產公司組織的事故調查組于2016年4月2日凌晨趕到事故現場，立即開展事故調查，經過現場勘驗、調查取證、到同類企業觀摩，初步認為此次事故是回轉爐加料過程中爐內的熱灰渣噴濺事故。
（一）事故基本情況
??? （1）事故發生時間：2016年4月1日15時40分
??? ?（2）事故地點：中鋁青島輕金屬有限公司鋁合金廠16t回轉爐
（3）事故等級：一般事故
（4）傷亡人員情況：
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姓名
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性別
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年齡
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文化程度
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用工形式
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工種
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肖輝緒
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男
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34
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高中
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勞動合同
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熔鑄工
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本工種工齡
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安全教育
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傷害部位
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傷害程度
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事故類別
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7年
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日常安全教育
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全身燙傷
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死亡
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灼燙
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姓名
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性別
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年齡
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文化程度
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用工形式
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工種
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王天驕
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男
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27
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中專
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勞動合同
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熔鑄工
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本工種工齡
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安全教育
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傷害部位
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傷害程度
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事故類別
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9年
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日常安全教育
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背部、臀部、腿部
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重傷
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灼燙
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肖輝緒身份證號：370284198211130058
王天驕身份證號：370284198909214333
（5）本次事故損失工作日總數：6000日
（6）事故直接經濟損失：約177萬元。
（二）事故現場取證
（1）現場勘驗繪制的事故現場平面示意圖：
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（2）發生事故的回轉爐
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（3）事故中死者駕駛的裝載機（距離回轉爐12.2米）
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（4）鋁灰噸包料（庫房內鋁灰噸包料有受潮結塊現象）
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（三）同類設備企業使用比對情況
2016年4月4日，事故調查組遠赴臨沂利信鋁業有限公司，對回轉爐炒灰作業進行了實地學習觀摩，通過與該公司相關技術及管理人員進行了交流，現場觀摩對方實際操作過程，總結青島輕金屬有限公司在炒灰作業環節存在以下不足：
（1）臨沂利信鋁業炒灰添加的涼鋁灰，系前幾輪炒灰后剛分離的鋁灰，就近存放在回轉爐附近，可以確保物料的干燥。青島輕金屬有限公司使用的涼鋁灰料是存放多日的料，不能保證物料的干燥度。
（2）炒灰作業需要根據熱灰的溫度，確定加入涼鋁灰量，需要一定的操作經驗，青島輕金屬有限公司職工相對經驗不足，受潮涼鋁灰辨別方法和使用不規范等。
三、事故原因分析
（一）直接原因
（1）操作工肖輝緒違反16t回轉爐炒灰操作規程中第六條“回轉爐必須使用三格料斗用旋轉叉車添加鋁渣及鋁灰”之規定，違規使用裝載機將兩整袋受潮的冷鋁灰直接加入回轉爐內，接觸高溫熱灰渣后，涼鋁灰中的水分迅速汽化，體積瞬間膨脹，在有限空間范圍內致使大量灰渣從回轉爐爐口噴濺，是造成此次事故的主要原因。
（2）操作工肖輝緒對存放在室內的涼鋁灰受潮的可能性認識不足，盲目相信存放在室內的鋁灰處于干燥狀態，安全防范意識不足，避讓位置不當。
（3）劉玉興對涼鋁灰的潛在危險認識不到位，班長呂超忙于熱灰渣的扒渣及運輸，沒有及早發現肖輝緒的違規作業行為，是造成事故的原因之一。
（二）間接原因
（1）合金廠制定的回轉爐炒灰操作規程不完善，操作要求不具體，對炒灰過程可能存在的危險有害因素辨識不全面，防范措施存在不足。
（2）合金廠對回轉爐安全隱患認識不到位，班組現場安全監護缺失，安全交底、安全教育未落實到位，違章治理不徹底。
（3）合金廠安全管理工作不到位，各級人員未按照《青島輕金屬安全生產責任制》要求履行安全生產職責，安全培訓及隱患排查落實不深入、不全面，職工安全意識淡薄。
（4）青島輕金屬有限公司生產、安全管理部門制定工作計劃不嚴謹，管理不細致；安全監管不到位，存在薄弱環節。
四、事故性質
經調查認定，此次熱鋁灰渣噴濺事故為安全生產責任事故。
五、事故責任認定
（一）合金廠操作工肖輝緒違反操作規程，對本次事故負主要責任。鑒于肖輝緒已死亡，建議不予追究其責任。
（二）合金廠工序負責人劉玉興，對涼鋁灰的潛在危險認識不到位，安全交底不詳細，對本次事故負重要責任。
（三）二班班長呂超，工作安排不細致，沒有及時發現并制止現場操作工肖輝緒違規的行為，應對本次事故負重要責任。
（四）合金廠廠長殷培育，安全管理職責履行不到位，對特種作業人員監管不力，對作業過程和作業現場的安全隱患排查治理不到位、不徹底，對本次事故負管理責任。
（五）根據《中國鋁業公司安全生產黨政同責一崗雙責規定》，合金廠書記于泳，對現場作業未制訂有效安全防范措施，對作業人員安全教育培訓效果未進行有效監督和檢查，對本次事故負管理責任。
（六）青島輕金屬有限公司安全生產部部長徐沛新未有效督促合金廠落實青島輕金屬有限公司安全管理制度，對此次事故的發生負有一定管理責任。
（七）青島輕金屬有限公司副總經理司維海作為青島輕金屬分管生產安全的領導，對此次事故的發生負有重要領導責任。
（八）青島輕金屬有限公司總經理鄔春對此次事故的發生負有領導責任。
六、事故責任者處理建議
事故調查組建議：
（一）根據《中國鋁業公司安全生產事故報告和調查處理管理辦法》、《中國鋁業公司職工違紀違規處理暫行規定》，建議給予青島輕金屬有限公司總經理鄔春行政記過處分；給予青島輕金屬有限公司主管生產安全副總經理司維海行政記大過處分；對青島輕金屬有限公司領導班子2016年度績效考核扣8分，扣企業在崗職工事故當月工資總額的6%。另外，根據《中國鋁業公司安全生產黨政同責一崗雙責規定》（中鋁辦字[2015]218號）“第十條實行安全生產工作約談制。發生一般安全生產事故情形的，由板塊事業部領導約談企業黨政主要負責人”的規定，由中鋁資產經營管理公司領導對青島輕金屬有限公司總經理、黨委書記鄔春進行約談。
（二）由青島輕金屬有限公司按照干部管理權限，根據《中國鋁業公司安全生產事故報告和調查處理管理辦法》、《中國鋁業公司職工違紀違規處理暫行規定》和青島輕金屬有限公司有關規定，對其他事故責任者做出嚴肅處理和經濟處罰，并將處理結果分別報中國鋁業公司和中鋁資產經營管理公司職業健康安全和環境委員會。
七、事故防范措施建議
（一）針對本次事故，青島輕金屬有限公司應強化回轉爐等設備安全管理，完善設備相關安全操作規程和管理制度。針對回轉爐炒灰作業，建議再組織直接操作人員到同類企業學習培訓，未經直接學習培訓并實操考試合格的一律不得上崗。同時，建議對操作規程進行修改完善。完善規程時建議參考以下意見：
（1）對操作中的危險源進行辨識并增加防范措施，包括但不限于：叉車應安裝鋼化防護玻璃；涼灰應更換保存方式和地點，避免受潮；加涼灰后應保證涼灰預熱均勻后方可旋轉回轉爐。
（2）補充完善安全操作規程和作業流程，包括但不限于：增加攪拌作業環節；明確冷灰加入時應量少次多；所有炒灰用工具在使用前必須充分預熱，保持干燥無水分等。
（3）建議延長回轉爐炒灰試驗時間，待條件成熟時再正式投入生產。
（二）規范現場定置及安全管理。
（1）對包括回轉爐炒灰作業在內的所有生產環節進一步規范現場安全管理，明確規范動作標準和要求。同時做好生產現場定置管理工作，規范物料、車輛、工器具的擺放。
（2）深入組織開展中鋁公司“扭掉五個壞習慣”活動。
（3）認真落實安全生產責任制，切實做好主體責任落實工作。
（三）深刻吸取事故教訓，切實提高安全意識
青島輕金屬有限公司要深刻吸取“4.1”噴濺事故的慘痛教訓。一是要召開專題會議，認真總結反思，讓每位員工都要受到警示教育；二是要舉一反三，全面梳理安全管理流程和制度建設情況，查缺補漏；三要針對試驗作業過程和監督管理環節，進一步加強安全管理，落實監管責任。
（四）切實加強安全管理
青島輕金屬有限公司要認真開展一次全公司范圍的專項治理，要從制度上對規范各班組、崗位的現場安全監管工作、操作標準作出明確規定，督促現場安全管理責任人履職到位。
八、相關附件
（1）事故調查組人員名單（1份）。
（2）事故調查相關情況說明（1份）
（3）中鋁青島輕金屬有限公司安全生產責任制（1份）。
（4）16噸回轉爐炒灰操作規程（1份）。
（5）熔煉崗位安全操作規程（1份）。
（6）肖輝緒、王天驕勞動合同書（各1份）。
（7）肖輝緒特種設備作業操作證復印件（1份）。
（8）肖輝緒安全教育試卷（1份）、肖輝緒成績單（1份）；肖輝緒、王天驕安全教育卡片（各1份）；肖輝緒安全培訓簽到表（1份）、肖輝緒、王天驕試卷（各2份）；班組安全活動記錄（4份）。
（9）肖輝緒死亡醫學證明書（1份），王天驕診斷證明（1份）。
（10）詢問記錄（6份）。