??? 2017年6月4日18時30分，樺甸市中辰礦業有限公司58線生產探礦施工單位浙江新龍建設工程有限公司施工人員在恢復巷道過程中發生冒頂事故，造成施工人員吳某1人死亡，李家忠1人受傷，直接經濟損失115萬元。
??? 事故發生后，市政府立即成立由市安監局、公安局、監察局、總工會、工業和信息化局和紅石鎮人民政府等有關部門組成事故調查組，聘請了張作軍、蘇吉慶和樸應龍3位吉林市安全生產專家，并特邀樺甸市人民檢察院的同志，立即趕赴事故現場，按照“實事求是、尊重科學、依法依規、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了現場勘查和調查取證。查清了事故發生的原因、經過和性質，提出了事故防范措施。現報告如下：
一、事故單位情況：
（一）發包事故單位概況
樺甸市中辰礦業有限公司（以下簡稱中辰礦業），成立于2014年11月28日，系有限責任公司，前身為樺甸市匯源礦業有限責任公司錦山金礦，注冊地為樺甸市夾皮溝鎮錦山村，注冊資本金伍仟萬元，法定代表人范海娟，中辰礦業實行總經理負責制，由總經理田寶良全權負責并承擔相應的法律責任。經營范圍：金礦地下開采、選冶；礦業投資，礦產品經銷。
中辰礦業證照齊全有效。采礦許可證有效期自2015年3月3日起至2023年4月3日止。開采深度為350米至-277米標高.設計為地下開采，年生產規模3萬噸。安全生產許可證2016年4月28日至2019年4月27日。
中辰礦業為完成礦量的儲備，2015年3月由吉林省有色金屬地質勘查局六0四隊編制完成吉林省樺甸市中辰礦業有限公司（錦山金礦）生產勘探實施方案（以下簡稱實施方案），2015年5月25日，經吉林省礦產資源儲量評審中心出具評審意見書，主要采用鉆探、坑探巖礦測試手段對錦山金礦準采范圍內303、317、318、319、320和326號礦化帶內金礦體進行控制，詳細查明可采礦體的數量、產狀、規模、賦存位置和礦石質量、加工工藝性能等，擴大礦山資源量規模，延長礦山服務年限。
2017年1月1日，中辰礦業總經理田寶良與浙江新龍建設工程有限公司法定代表人黃祖勇的委托代理人鞏厚濤洽談探礦工程承包事宜，將58線生產探礦實施方案的坑探豎井、天井和平巷工程施工承包給鞏厚濤，并成立浙江新龍建設工程有限公司駐樺甸市中辰礦業有限公司項目部（以下簡稱項目部）。人員組織及薪資、施工過程中的安全管理由項目部負責，技術服務和材料購買由中辰礦業負責，并簽訂了安全生產管理協議書，中辰礦業的安全環保部人員對項目的施工安全實行統一協調管理。指定吳振彪為礦長，負責項目部的安全管理、施工進度和施工質量，孫義宗為帶班礦長，負責井下施工的安全。
（二）施工單位概況
浙江新龍建設工程有限公司成立于2011年7月4日，類型為有限責任公司，經營地址浙江省蒼南縣靈溪鎮上林村，經營范圍：礦山采掘施工、礦山井巷施工等。注冊資本金壹億壹仟壹佰捌拾捌萬元。2016年3月22日，取得浙江省住房和城鄉建設廳核發的建筑企業資質證書，礦山施工總承包貳級，有效期至2021年3月21日。安全生產許可證有效期2016年7月29日至2019年7月28日。
2017年2月20日，鞏厚濤受法定代表人黃祖勇的委托與中辰礦業簽訂58線生產探礦的施工合同，合同簽訂后，中辰礦業技術負責人劉善在根據實施方案的工程編制了《樺甸市中辰礦業有限公司井巷掘進工程技術交底記錄》，并向項目部鞏厚濤進行技術交底，項目部根據實施方案和技術交底的要求編制了中辰礦業井巷及天井工程施工組織設計。2017年3月初，鞏厚濤組織施工人員進場，成立了項目部安全組織機構，鞏厚濤為項目部經理，負責項目部的全面工作。王華為副礦長，負責井下代班，徐開紅為安全員，負責井下施工安全。
項目部委托中辰礦業對其作業人員按照規定學時進行了安全教育培訓，經過考試合格后上崗，但沒有組織進行技術交底，既對58線井下進行施工。項目部組織制定并完善了相關的安全生產規章制度、各工種操作規程和崗位責任制，配備了勞動防護用品。
??????? 2017年5月中旬，鞏厚濤組織人員對58線320米中段（俗稱一中段，以下簡稱一中段）的老舊巷道進行維修，維修前，中辰礦業的技術部門劉善在編制了巷道維修安全技術措施，安全環保部齊長春進行了審核，礦長李健春進行了審批，但鞏厚濤沒有對施工作業人員履行交底程序，既對一中段的巷道進行維修，維修過程中發生冒頂事故，1人死亡，1人受傷。
?? （三）事故現場情況
該現場系變動現場。事故地點位于中辰礦業58線井下一中段右穿水平向內30米處，現場可見0.55立方米的礦車4臺，2、3、4號礦車連接在一起，且礦車內裝滿巖石，1號礦車距離2號礦車2.2米，1號礦車附近是扒渣機，扒渣機頂部在礦車上方。
1號礦車和2號礦車之間，巷道規格2.0米×2.20米，底板處可見長1.70米，寬1.50米，厚0.50米脫落的巖石，系原來冒落，巖石上方有新冒落的3塊巖石，第一塊長1.0米，寬0.4米，厚0.5米，第二塊長0.5米，寬0.4米，厚0.2米，第三塊長0.4米，寬0.25米，厚0.20米，總重量為3.5噸。頂板呈現不規則的三角凹陷，底邊寬1.50米，三角高0.50米，凹陷處的前后均有鋼支護，冒落處沒有支護。
（三）專家現場勘查情況
6月6日，調查組為查清事故原因、認定事故性質，聘請吉林市安全生產專家蘇吉慶、張作軍和樸應龍組成專家組，對現場進行了勘查。經查，事故地點存在兩組不規則節理面，形成一個不規則三角體，在巷道上部，具有一定的隱蔽性，加之停產時間較長，巷道上部巖石應力重新分布使巖礦壓力發生變化，且未落實巷道維修管理技術措施，導致上部三角巖體冒落。勘查結論為一起生產安全責任事故。
二、事故發生經過和事故救援情況
2017年5月中旬，項目部組織人員分三班在井下作業，對一中段進行巷道維修，對三中段進行掘進。
6月4日15時30分，中辰礦業副礦長孫義宗對項目部的吳某班組進行派班，工作任務為一中段巷道恢復。吳某為班長，負責本班的安全工作，姜秀林和李家忠為運班工，負責出渣。同時，向該班組講解了安全注意事項。
??? 派完班后，吳某帶領班組人員入井，10分鐘后到達一中段，吳某先進行通風，然后由李家忠監護，吳某、姜秀林撬毛，對巷道的兩幫和頂板進行排險。大約撬了1個小時，吳某認為安全了，就開始出渣。開始時吳某開扒渣機，李家忠和姜秀林推礦車接貨，清理3米后，吳某讓姜秀林開扒渣機，自己推礦車。剛推第二車，大約在18時30分，巷道頂板發生冒落，將李家忠后背砸中，李家忠被砸趴下，腰部痛疼，姜秀林急忙過去將李家忠拉起，同時，問吳某呢？李家忠和姜秀林看見吳某在巷道的左幫處躺著，頭朝巷道外面，腳朝巷道里面，胸部上壓著少量的巖石，右腿被巖石埋住。
?? （二）救援情況。
??? 李家忠和姜秀林發現吳某被埋后，急忙喊“班長！班長！”沒有應答，李家忠、姜秀林把壓在吳某胸上的巖石搬開，將吳某抬到安全地點，吳某嘴里直“哼哼”，臉上有血，已經不能說話。姜秀林抬著吳某的頭部，李家忠抬著腿，把吳某抬到礦車上，2人把礦車推到一中段的馬頭門，告訴馬頭門的信號工，向王華和徐開紅報告，并給信號要罐。罐籠到達后，李家忠、姜秀林和吳某一起坐罐升井。18時40分，到達地面。在地面井口處，項目部經理鞏厚濤準備了救護車，送吳某、李家忠到紅石林業局醫院進行搶救，21時30分，吳某經醫生搶救無效失去生命體征。李家忠被檢查出左側第六根肋骨骨折，住院3天后出院。
?? （三）救援評估
??? 救援過程中，該礦各參與救援人員救援及時，分工明確，方法得當，沒有造成次生、衍生事故。吳某死亡后，沒有及時向市安監局和紅石鎮政府報告，故不涉及政府救援。?
?? （四）事故報告情況。
項目部經理鞏厚濤6月4日21時30分得知吳某死亡后，電話向中辰礦業的總經理田寶良報告，沒有接通，直到6月5日9時才打通電話，屬于遲報，田寶良接到事故報告后，于9時20分向市安監局報告，安監局接報后及時向市政府報告。
三、事故傷亡情況和直接經濟損失
?? （一）傷亡情況。
1人死亡。死者吳某，男，漢族，1978年8月11日出生，家庭住址吉林省集安市頭道鎮團結村十五組，扒渣機司機，身份證號碼220582197808111112，經過安全教育培訓合格后上崗。
1人受傷，傷者李家忠，男，漢族，1965年2月26日出生，家庭住址為湖北省房縣萬峪河鄉老人坪村1組，運搬工，身份證號422626196502266137，經過安全培訓合格后上崗。左肋骨第六根骨折，系輕傷，住院3天后出院。
經法醫鑒定：吳某為蛛網膜下腔出血導致死亡。
（二）善后處理情況。
事故發生后，中辰礦業、項目部與遇難家屬簽訂了賠償協議，并支付了85萬元的賠償金，善后處理得當，家屬情緒穩定，死者已于6月15日火化。
（三）直接經濟損失情況。
??? 直接經濟損失115萬元（死亡賠償金85萬元，事故罰款約30萬元）。
四、事故發生的原因和事故性質
??? （一）事故原因
直接原因：
1.吳某違反《金屬非金屬礦山安全規程》6.1.6.3“平巷修理或擴大斷面，應首先加固工作地點附近的支架，然后拆除工作地點的支架，并做好臨時支護工作準備”的規定，在已經冒落的巷道內作業，未采取支護措施，巷道頂板冒落，被砸傷致死。
2.一中段右穿巷道已經冒落，并存在不規則節理，缺乏有效支護。
間接原因：
1.吳某、李家忠自我安全意識不強，對作業現場的危險因素辨識未辨識出來。
2.項目部安全員徐開紅未認真履行安全管理職責，施工前沒有履行技術交底程序，沒有做到跟班作業，對事故現場的安全隱患缺乏檢查。
3.項目部帶班礦長王華未認真履行領導在井下帶班職責，沒有全面掌握井下的安全生產狀況，沒有及時制止吳某、李家忠的違規行為。
4.項目部負責人鞏厚濤未認真履行安全管理職責，缺乏監督、檢查本單位安全生產工作，未及時消除生產事故隱患；事故發生后未及時上報安全生產事故。
5.項目部落實巷道維修安全技術措施不到位；對作業人員執行規章制度、操作規程監督檢查不到位；隱患排查治理不到位；安全管理人員和帶班礦長對現場隱患監督檢查不到位。
6.中辰礦業技術負責人劉善在未認真履行技術管理職責，對一中段巷道維修安全技術措施落實不到位的隱患未發現并消除。
7.中辰礦業生產副礦長孫義宗未認真履行礦長帶班管理職責，對58線生產探礦未全面落實隱患排查治理責任，消除本單位安全生產事故隱患，事故發生后未按時限上報生產安全事故。
8.中辰礦業吳振彪礦長未認真履行礦長安全管理職責，對項目部的施工安全缺乏安全檢查，對項目部未落實巷道維修技術措施的隱患未消除，事故發生后未按時限報告生產安全事故。
（二）事故性質
事故調查組于2017年7月11日9時，召開事故分析會，對此次事故進行了全面、客觀、實事求是的分析，調查組一致認定此次事故為一起一般等級的生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
1.吳某違反《金屬非金屬礦山安全規程》（GB16423-2006）6.1.6.3“平巷修理或擴大斷面，應首先加固工作地點附近的支架，然后拆除工作地點的支架，并做好臨時支護工作準備”的規定，在已經冒落的巷道內作業，未采取支護措施，巷道頂板冒落，被砸傷致死。對事故發生負有直接責任，鑒于本人在事故中死亡，故不予追究其責任。
2.李家忠自我安全意識不強，對作業現場的危險因素辨識能力不夠，違規作業，對事故發生負有責任，建議項目部依據規章制度進行處罰。
3.項目部安全員徐開紅未認真履行安全管理職責，施工前沒有履行技術交底程序，沒有做到跟班作業，對事故現場的安全隱患缺乏檢查，對事故發生負有責任，建議項目部依據規章制度進行處罰。
4.項目部帶班礦長王華未認真履行領導在井下帶班職責，沒有全面掌握井下的安全生產狀況，沒有及時制止吳某、李家忠的違規行為，對事故發生負有責任，建議項目部依據規章制度進行處罰。
??? 5.中辰礦業技術負責人劉善在未認真履行技術管理職責，對一中段巷道維修安全技術措施落實不到位的隱患未發現并消除，對事故發生負有責任，建議中辰礦業依據規章制度進行處罰。
6.中辰礦業生產副礦長孫義宗未認真履行礦長帶班管理職責，對58線生產探礦未全面落實隱患排查治理責任，消除本單位安全生產事故隱患，對事故發生負有責任，事故發生后未及時上報生產安全事故，建議中辰礦業依據規章制度進行處罰。
7.中辰礦業吳振彪礦長未認真履行礦長安全管理職責，對項目部的施工安全缺乏安全檢查，對項目部未落實巷道維修技術措施的隱患未消除，對事故發生負有責任，事故發生后未按時限報告生產安全事故，建議中辰礦業依據規章制度進行處罰。
8.項目部負責人鞏厚濤未認真履行安全管理職責，缺乏監督、檢查本單位安全生產工作，未及時消除生產事故隱患；對事故負有領導責任。事故發生后未及時上報安全生產事故，建議樺甸市安監局依據《安全生產法》予以處罰。
9.項目部落實巷道維修安全技術措施不到位；對作業人員執行規章制度、操作規程監督檢查不到位；隱患排查治理不到位；安全管理人員和帶班礦長對現場隱患監督檢查不到位，對事故的發生負有主體責任，建議樺甸市安監局依據《安全生產法》予以處罰。
六、事故防范和整改措施
1.項目部和中辰礦業要立即召開全體職工的事故通報會，認真分析事故原因，吸取事故教訓，防止同類事故的發生。
2.項目部和中辰礦業要加強安全培訓教育，尤其是從業人員的執行操作規程和規章制度的教育，增強職工的安全意識，提高安全技能，作業時杜絕“三違”行為。
3.項目部和中辰礦業要加強現場安全管理，尤其加強井下一線人員的安全監督、檢查，跟班安全員和帶班礦長嚴格履行入井帶班職責。
4.項目部和中辰礦業要加強礦山技術管理，落實礦山安全技術措施，嚴格按照《金屬非金屬礦山安全規程》（GB16423-2006）井巷維修與報廢的規定，制定切實可行的安全技術措施，并保證有效實施。同時，加強頂底板和兩幫的管理，對巖石破碎、松散要加強支護。
5.項目部和中辰礦業要嚴格落實隱患排查治理制度，落實從領導到作業人員的安全生產責任制，確保隱患排查治理到位。
七、工作要求
項目部和中辰礦業自接到事故調查報告及其批復的3個月內，將事故防范和整改措施的落實情況書面報（抄）送樺甸市安全生產監督管理局。
?