【案例簡(jiǎn)述】
2008年5月7日，某電廠#3鍋爐結(jié)焦、排渣不暢，冷灰斗積渣，生技部、檢修分場(chǎng)、灰水分場(chǎng)共同商定采取人工打焦的辦法進(jìn)行疏通。17：00左右，灰水分場(chǎng)運(yùn)行人員劉某開始對(duì)#3爐進(jìn)行除焦，至17時(shí)45分左右，由于大焦突然塌落，爐膛壓力波動(dòng)為正壓，灰渣、煙氣、蒸汽從除焦人孔處向外冒出，致使正在打焦人員劉某腿部、手部輕度灼傷，隨后將其送往醫(yī)院。18時(shí)30分左右，灰水分場(chǎng)田某等5人到現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閉打焦人孔門，在人孔門即將關(guān)閉（約還有10cm）時(shí)，鍋爐再次發(fā)生大塊焦塌落，爐膛壓力波動(dòng)為正壓，灰渣、煙氣、蒸汽從該人孔處向外噴出，田某等5名人員被燙輕傷。
【案例評(píng)析】
1.在除焦和人孔門關(guān)閉過程中，大塊焦突然塌落，爐膛壓力波動(dòng)為正壓，灰渣、煙氣、蒸汽向外冒出，造成工作人員不同程度的燙傷，是本次事件的直接原因。
2.相關(guān)人員未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（熱力和機(jī)械部分）關(guān)于除焦工作的有關(guān)規(guī)定，工作前不認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，對(duì)大焦塌落及人員燙傷的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未采取可靠的安全技術(shù)措施，違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)，是本次事件的間接原因。
【案例警示】
1.有章不循，遵章不嚴(yán)。關(guān)于除焦工作，《電業(yè)安全工作規(guī)程》等規(guī)程、制度已有十分明確的規(guī)定，但工作中卻沒有被認(rèn)真、嚴(yán)格執(zhí)行。
2.危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，防范措施不落實(shí)。工作人員在工作之前未結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際和該項(xiàng)工作的特點(diǎn)認(rèn)真進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析，未采取可靠的防范措施，以致造成除焦工作人員被燙傷事件的發(fā)生。
3.相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄。特別是在第一次除焦工作人員燙傷事件發(fā)生后，沒有意識(shí)到大焦仍然存在繼續(xù)塌落的可能，在關(guān)閉除焦人孔門工作中仍然沒有采取可靠的安全措施，以致于在同一地點(diǎn)、因?yàn)橥辉蛟俅伟l(fā)生多人被燙輕傷的事件。
4.反違章工作不力，存在多處裝置性違章、管理性違章和作業(yè)性違章。如：除焦平臺(tái)較小，且工作人員不便于站在除焦人孔門的側(cè)面進(jìn)行除焦，也不便于除焦人員向兩旁躲避；企業(yè)未配備一定數(shù)量的防燙傷、防熱輻射的防護(hù)服；工作人員在除焦工作過程中著裝不符合規(guī)定，起不到防燙傷的作用。
5.有關(guān)管理人員監(jiān)督不到位，未按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改或制止違章現(xiàn)象。
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