【案例簡述】
2002年12月3日，某電廠9號機組小修，在沒有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時增添工作項目，導致檢修人員被蒸汽燙傷，其中4人死亡1人重傷。
12月3日，該電廠#7、#8、#10機組運行，#9機組已于11月29日停運小修（#9、#10機組為母管制，委托電廠代管）。上午8至9時，在生產碰頭會上，鍋爐運行分場提出#10爐下組省煤器泄漏，需要停爐處理。經向中調申請同意后，9時25分進行停機停爐操作，汽機開始減負荷，停#10機高壓加熱器汽側。當時，汽機分場已安排調油班檢修人員進行#9機高壓加熱器危急疏水母管改造工作，5名檢修人員到達#9機循環水閥門井工作現場，對#9機高壓加熱器查漏（#9機高壓加熱器危急疏水母管從#9機循環水閥門穿過）。約9時30分，#10機高壓加熱器危急疏水門動作，使汽水排至疏水母管，并從切開的管道口噴出，致使正在循環水閥門井中作業的5名檢修人員被噴出的蒸汽燙傷。在送往醫院搶救中，其中3人于10時50分左右死亡，1人于16時30分死亡，另1人正在搶救中。
【案例評析】
1.機組小修工作在沒有辦理工作票，也未做任何安全措施的情況下，臨時增添工作項目，是造成此次事故的直接原因。
2.此次事故暴露出該電廠在日常工作票管理上存在很大漏洞，檢修現場存在無票作業、隨意增加工作內容的現象。
3.現場檢修工作危險點分析不到位，工作人員不能根據機組運行方式，及時進行綜合的危險點分析，并根據危險點落實各項安全措施。
【案例警示】
1.落實安全生產責任制，把防止人身事故措施落到實處，確保施工人員、作業人員的人身安全。
2.嚴格履行工作票審核、批準手續，工作無論大小，一定要按照規定進行審批。作業前要認真做好危險點分析工作，切實采取相應的防范措施。作業中現場必須有專人監護，確保安全措施到位，安全狀態受控。
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