【案例簡述】
2011年3月9日19時30分，某電廠#4鍋爐屏式過熱器泄漏消缺結束后機組重新啟動，并網后發現A、B分離器料位難以建立，床溫一直偏低，爐膛側墻上部溫度較高，懷疑爐內結焦，于3月10日1時03分機組解列進行消缺。
3月10日下午，#4爐冷卻過程中，回料器的灰溫高達500℃且下降速度緩慢，鍋爐維護人員檢查發現#4爐A、B、C回料器內積灰較嚴重，并有結焦和未冷卻的灰、渣存在，決定對回料器進行清理。3月10日19時30分，辦理“#4爐爐膛和回料器清焦”工作票許可手續。3月11日上午，維護部部長助理聯系某公司清理回料器內積灰，下午14點左右，某公司6人相繼來到回料器現場，在完成搭腳手架、水管、照明等準備事項后，開始清理回料器積灰和焦塊，維護部鐘某負責現場監護。清灰過程中發現A和C回料器內有未冷卻的灰和焦塊，采取了用水澆滅后再清理的辦法，先后清理了回料器內立管兩側風帽、立管和回料器內的積灰和焦塊。3月12日8時56分，原工作票辦理終結，9時42分重新辦理“#4爐爐膛和回料器清焦”工作票許可手續，繼續開展清理工作。
3月12日14時10分，積灰基本清理干凈后，維護部主任郭某與某公司廖某、馬某三人進入C回料器檢查，回料器立管壁上的積灰突然落下，三人立即從回料器撤出，身體多處受到不同程度的燙傷。現場人員立即電話聯系救護車，隨即三人被送往醫院救治。
【案例評析】
1.當事人安全意識淡薄，自我防護能力不強。在檢修技術要求中，明確規定用澆水的方法冷卻高溫灰、渣，待灰、渣冷卻且不具備流動性時才能進入回料器，但當事人在未檢查C回料器內溫度和積灰的情況下即進入并實施檢查，暴露出安全意識淡薄。同時，當事人安全防護措施不到位，未按照《電力安全工作規程》要求穿防燙傷工作服、工作鞋，配備防止燙傷的勞動安全防護用品。
2.危險作業安全技術措施不到位。該單位在除焦前制定了《#4爐清焦程序、措施、安全要點》和《#4爐返料器清灰技術交底》，但兩項措施均不完備，沒有明確的組織分工，清焦、清灰安全措施、技術措施和工作程序不完善，且缺少應急措施。
3.“兩票”管理不規范。某公司的6名工作人員屬于清灰工作人員，在工作票中沒有將其列入工作班成員，也沒有進行交底簽名。針對本項工作的危險點分析，須采取“注意防塵、防燙傷、防爆燃”的措施，但工作票的檢修自理措施中，未就防爆燃、防燙傷等提出人員防護用品使用和具體著裝要求。
4.外包單位管理存在差距。清灰（渣）作為一項危險性較大的工作，該單位雖制定了清灰（渣）技術指導文件和技術交底項目，但未組織某公司相關作業人員學習并做好記錄，危險作業管理不到位。同時，對承包單位工作人員進行的日常安全培訓教育和考試記錄不全，暴露出外包工程安全教育培訓未進行或流于形式。
5.技術支持達不到要求。入爐煤煤種發生變化后，對機組啟動時燃用揮發份、發熱量較高的澳洲煤，停爐搶修期間床料未進行更換、大顆粒煤沉在爐膛底部，以及鍋爐啟動后會引起流化不良等認識不足，未采取積極有效的技術措施進行預防，導致鍋爐結焦和回料器積灰堵塞結焦，被迫停爐重復進行檢修。
【案例警示】
事故暴露出該單位安全生產責任不落實，安全措施不到位，“兩票”管理和外包工程管理還有待強化。為深刻吸取教訓，切實加強安全生產工作，采取措施如下措施：
1.要深刻吸取教訓，認真分析安全生產工作中存在的薄弱環節，從深層次查找管理方面存在的問題，有針對性的采取措施，切實加以解決。
2.要舉一反三，深刻汲取教訓，夯實安全基礎，保證安全生產的穩定。（1）加強作業現場的監督管理，督促監護人認真履行職責，確保現場作業安全的可控在控。（2）組織開展“兩票”使用情況專項監督檢查，確保安全生產各項組織措施和技術措施得到有效落實，確保人身安全。（3）嚴格按照發（承）包工程管理要求，加強外包單位管理，認真做好技術交底和確認工作，加大安全培訓力度，提高外包人員的安全意識。監督外包單位安全勞動保護措施的落實，確保勞保用品配備到位。（4）提高危險作業的風險防范能力，完善應急措施，組織好相關人員的培訓交底。
3.要加強安全生產管理，落實各級安全生產責任，查找安全管理過程中存在的差距，不斷改善提高。加大反違章治理力度，消除事故隱患，提高本質安全水平。嚴格按照“四不放過”的原則，加大責任追究，堅決遏制類似事件的重復發生，維持安全生產穩定局面。
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