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福建永華竹業有限公司“5.12”事故調查報告

2016年5月12日,福建永華竹業有限公司炭化鍋炭化過程發生事故,造成一人死亡。事故發生后,縣政府按《生產安全事故報告和調查處理條例》規定成立了事故調查組,事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、對事故發生的經過、原因等進行了認真分析,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施。
一、基本情況
事故單位基本情況:福建永華竹業有限公司成立于2001年9月29日。公司注冊地址:為松溪縣鄭墩鎮杉溪村,公司法人:朱傳發,注冊資本為人民幣壹仟萬圓整,經營范圍:竹地板、竹涼席、竹筷、竹木復合板、竹制工藝品生產銷售。經營本企業自產產品及技術的出口業務;經營本企業生產所需的原輔材料、機械設備、零配件及技術的進口業務(國家限定公司經營和國家禁止進出口的商品及技術除外);經營進料加工和“三來一補”業務。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)。統一社會信用代碼:91350724705284429C。公司目前主要投資生產竹木復合板、竹地板。因縣里對福建永華竹業公司原有廠房地塊進行收儲,公司于2014年8月搬遷至經濟開發區,搬遷后在松溪縣市場監管局、鄭墩林業站、福建經濟開發區進行報備。
二、 事故發生經過和事故救援情況
2016年5月12日中午,福建松溪經濟開發區福建永華竹業有限公司炭化鍋作業工作面上,該作業工作面當班作業人員有鍋爐工葉春寶、炭化工葉昌壽、竹片工江詩雅3人在作業。工作面約90平方米,用磚墻加鐵皮與其它工作面隔離。12日中午吃完午飯后葉春寶、葉昌壽、江詩雅3人就陸續到各自崗位開始上班,炭化工葉昌壽開始往炭化鍋裝需炭化的竹片,15時左右裝好并往炭化鍋充入蒸汽,在達到炭化鍋要求后開始排氣。剛弄好這一切葉昌壽就被運竹片的駕駛員叫到門口去卸竹片,這時在炭化工作面上只有葉春寶和江詩雅2人在作業。約15點20分炭化鍋的爐頭蓋門被蒸汽壓力掀開,發出巨大的聲音,受蒸氣壓力作用炭化鍋撞擊作業面的隔離磚墻及鐵皮上,后被彈到二十幾米外的空坪中,使得在該工作面上作業的葉春寶受撞擊被拋出四、五米遠。江詩雅離炭化鍋較遠只被竹片輕微擦到腳部。聽到響聲后公司當班的工人及公司董事長朱傳發立即趕往事故現場,在竹屑堆旁發現葉春寶趴在地上,后背被撞擊裂開,公司董事長立即叫人打120急救電話。大約十幾分鐘后,120救護車把傷者葉春寶運往松溪縣醫院搶救,于17時左右經搶救無效死亡。該起事故無其他受傷人員,事故發生后公司董事長安排相關人員對事故進行第一時間上報。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
“5.12”事故造成一人死亡。死者基本情況:葉春寶、男性、1960年生、松溪縣渭田鎮溪尾村人。這起事故造成直接經濟損失95.5萬。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
福建永華竹業有限公司對其租賃使用的炭化爐性能不熟悉,無其產品相關資料,當班作業人員,未按要求對設備進行操作,遺漏堅固部分螺栓將密封螺栓逐一堅固。導致端蓋受力不均勻,使部分螺栓集中承受荷載螺栓斷裂,進而造成其他螺栓失效斷裂,爐頭蓋門受壓飛出。是這起事故發生的直接原因。
(二)間接原因
福建永華竹業有限公司安全生產主體責任不落實;企業無安全教育培訓相關制度,員工無安全培訓教育記錄;生產場所和有關設施、設備上沒有設置明顯的安全警示標志;企業無安全管理人員;相關制度執行不嚴格,企業未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;企業主要負責人未建立、健全本單位安全生產責任制;未建立隱患排查治理制度,無隱患排查治理臺賬等是導致事故發生的間接原因。
(三)事故性質
經調查認定福建永華竹業有限公司炭化工作面“5.12”事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任單位的處理建議
(一)福建永華竹業有限公司,安全生產主體責任不落實;員工安全培訓教育制度不健全、無記錄;企業未督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;企業主要負責人未建立、健全本單位安全生產責任制;未建立隱患排查治理制度,無隱患排查治理臺賬是導致事故發生的重要原因。
(二)朱傳發,作為福建永華竹業有限公司董事長,安全生產工作第一責任人。其安全意識和安全管理等工作欠到位;沒有建立、健全本單位安全生產責任制;未建立隱患排查治理制度,無隱患排查治理臺賬,未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生應負全面領導責任,建議松溪縣安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》之規定予以行政處罰。
(三)建議松溪縣安全生產監督管理局,依照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定,依法對福建永華竹業有限公司予以行政處罰。
六、事故防范及整改措施建議
“5.12”事故教訓慘痛,福建永華竹業有限公司要針對事故暴露出來的問題,從安全意識,安全管理,安全基礎,安全監督等方面深刻反思,采取有力措施,堅決杜絕和防范類似事故再次發生。
1、福建松溪經濟開發區管委會應認真督促福建永華竹業有限公司落實安全生產責任制,強化現場安全管理,確保作業安全。
2、嚴格落實企業主體責任,所有企業必須遵守國家法律法規,把保護職工的生命安全與健康放在首位,堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。必須堅決貫徹執行《安全生產法》認真開展隱患排查治理和自查自改,嚴格執行安全操作規程和勞動防護制度。
3、要對一線作業人員加強安全教育,安全生產法律法規、標準規范和安全生產知識的培訓力度,切實提高作業人員的安全生產意識和自我保護能力。作業人員進入新的崗位,應當接受安全生產教育培訓。未經教育培訓或教育培訓考核不合格的人員,不得上崗作業。
4、深刻吸取事故教訓,縣市場監督管理局應在轄區范圍內進行炭化鍋作業的企業全面排查,摸清企業基本情況,建立基礎臺賬,要與“六打六治”“打非治違”專項行動緊密結合,借助專業力量,深入企業檢查及時消除安全隱患,確保專項排查取得實效。

附件1:松溪縣“5.12”生產安全事故調查組成員名單

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松溪縣“5.12”生產安全事故調查組
2016年6月15日
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