秦皇島兄弟潛水工程有限公司“7?02”死亡事故調查報告
?2014年7月2日14時36分,秦皇島兄弟潛水工程公司在其承攬的撫順自來水公司撫順大伙房水庫取水塔維修工程現場,進行取水口水下潛水作業時,1名潛水作業人員被取水口負壓水流吸住,17時50 分救出時已經死亡,直接經濟損失80萬元。
事故發生后,市政府組成了由市安監局副局長殷曉庚任組長,市總工會、市公安局有關負責同志參加的 “7?02”事故調查組(以下簡稱調查組)。調查組通過現場勘察和對相關人員的詢問,收集了有關物證、書證,現已查清了事故發生的經過、原因,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人的處理建議和防范措施。具體情況報告如下:
一、事故責任單位基本概況
秦皇島兄弟潛水工程有限公司,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人:盧銘臣,公司住所:秦皇島市經濟技術開發區盛景金領城5-1301號,注冊號:1303012000126,注冊資本:人民幣叁佰萬元,公司經營范圍:海洋及港口工程、橋梁、水庫水下結構物的安裝、拆卸、焊接、維修與檢測等。
二、事故發生前工程進展情況
撫順自來水公司(甲方)與秦皇島兄弟潛水工程公司(乙方)于2014年5月17日簽訂撫順自來水公司大伙房水庫取水塔水下維修項目合同,同時簽訂了該項目雙方安全生產協議。甲方于5月30日達到現場,進行前期準備工作。6月3日開始進行水下探摸,6月4日開始對4號取水塔進行水下取水口閘板封堵施工至6月12日完工;6月14日開始對2號取水塔進行水下閘板封堵施工至6月19日完工;6月22日對1號取水塔進行水下閘板封堵施工至6月25日完工; 6月29日上午擬將之前為進行2號取水塔取水口內閘門維修而封堵在2號取水塔取水口的閘板(3.8m×3.8m×0.4m),先用作業平臺上的起重機起吊閘板上部吊環,該動作同時將閘板上部的平壓水管打開,閘板外部水流入取水口內,等到閘板內外水壓平衡,將閘板提出來。上午9時左右,起重機起吊閘板上部吊環同時將閘板上部的平壓水管打開,至12時起重機起吊閘板仍提不動,平壓水管進水3小時還未平壓,為加快平壓,擬在水下對閘板上部水下切割開口增加進水量,經與甲方協商,在乙方承諾沒有安全問題情況下甲方同意,遂對閘板上部水下切割200mm×450mm不規則進水口,水壓平衡后,將閘板提出后放置一邊(水下),準備檢修3號取水塔用于取水口封堵。
6月30日之前甲方已按乙方施工需要將3號取水塔檢修閥門關死,7月1日早上8時10分乙方將閘板吊放于3號取水塔外部取水口槽內,沒有立即對閘板與取水口之間的溝槽封堵及對閘板開口進行恢復,進行水下探摸無異常情況,就進行其他作業了。
三、事故發生經過和事故救援情況
7月2日13左右到達現場,準備對之前放到3號取水塔外部取水口槽內的閘板開口及溝槽進行封堵,乙方與甲方代表兩次核實確認閥門處于關閉狀態后,乙方讓見習潛水員于江華在14︰36分下水,2分鐘后發現對講系統異常,趕緊讓人拉生命管,拉不動,同時監聽電話與水下作業人員聯系不上,派應急潛水員下水營救,說下面吸力太大,摸到一只手,沒拉上來,同時反映水下太危險,要求出水,出水后又派第2名潛水員下水營救,幾分鐘后潛水員快接近開口時反映吸力太大,無法營救,通知其趕緊出水,并立即通知甲方潛水員被吸住了,要求采取平壓措施。甲方采取將4號水門全部打開,以最大水量最快速度進水,把4號、3號共用的凈水間蓄滿,使水流入3號閥門內側管道并充滿,15時33分水下壓力平衡,第三名潛水員下水營救時反映看不見人,頭盔在閘板開口外,人已被開口負壓水流吸入口內,隨即派潛水員采取切割開口,加寬救人,17時50分將遇難者救出,確認已死亡。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
? 姓? 名?? 年齡?? 性別 文文化程度?? 職 務?? 傷害部位 傷傷害程度
? 于江華?? 23歲?? 男 技? 大專 作 實習潛水員 手? 窒息 死? 死亡
?????? 本次事故損失工作日:6000天,直接經濟損失80萬元。
四、事故發生原因和事故性質
(一)直接原因
大伙房水庫取水塔1957年建設,1958年投入使用至今已經55年之久,閥門存在銹蝕問題,處于完全關閉狀態,也會存在漏水問題。7月1日早上8時10分將閘板吊放于3號取水塔外部取水口槽內,當時進行水下探摸,因閥門之前剛剛關閉,閥門內外水壓尚處于基本平衡狀態,當時水下探摸,無異常情況。此后,隨著閥門內水的流走,閥門內逐漸產生空腔,因閥門(內片φ1.4m)銹蝕漏水,閘板切割的開口進水形成吸力。時隔30個小時后該處作業環境已經變化,而從新在該處作業,還以7月1日水下探摸情況為依據,違反該工程施工方案中的操作規程,水下作業要進行水下勘察、探摸,確認取水塔無負壓等有關規定,未安排水下勘察、探摸,就派員作業,被開口負壓水流吸住,這是此起事故發生的直接原因。
(二)間接原因
1、秦皇島兄弟潛水工程公司為節省作業時間,違反閘板原有設計原理和安全功能,改變施工方案,在堵水閘板上開孔,后又未經恢復繼續使用,從而埋下隱患,是造成此起事故的間接原因之一。
2、死者雖然有實習潛水員資格證書,可以進行實際潛水作業,但潛水作業經驗不足,在沒有進行水下勘察、探摸的情況下,下水過快,對危險情況來不及反應,就被負壓水流吸住,是此起事故發生的間接原因之二。
(三)事故性質
調查組經過認真調查分析,認定此起事故是生產責任事故。
??? 五、事故責任者的認定及對事故責任者、事故單位的處理意見
??? 1、劉忠武,秦皇島兄弟潛水工程有限公司潛水隊長,安全意識不強,未嚴格執行該項目水下作業應進行水下勘察、探摸,確認取水塔無負壓的規定,對水下施工安全評估不到位,對此起事故的發生負直接領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議對其給予罰款3000元的行政處罰。
2、宣永堂,秦皇島兄弟潛水工程有限公司副總經理,本項目潛水監督,負責潛水作業的計劃和執行,負有確保潛水作業在合適的安全的環境下進行、對每一項任務進行作業安全分析的的職責,履行職責不到位,且對于在閘板上開口的建議拍板決定,對此起事故的發生負主管領導責任,依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定,建議對其給予罰款5000元的行政處罰。
3、秦皇島兄弟潛水工程有限公司法定代表人、總經理盧銘臣,作為該公司安全生產第一責任者,安全管理不到位,對此起事故發生負主要領導責任,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定,建議給予其上年收入30%(1.5萬元)的罰款。
4、秦皇島兄弟潛水工程有限公司,安全管理不到位,發生死亡事故,負有責任,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定,建議給予該公司罰款15萬元的行政處罰。
六、事故防范及整改措施
1、秦皇島兄弟潛水工程有限公司,要認真吸取此起事故教訓,深刻剖析造成此起事故的原因,正確處理作業進度與作業安全的關系,摒棄重進度輕安全的思想觀念,尊重科學、尊重設計,杜絕冒險蠻干行為。
??? 2、秦皇島兄弟潛水工程有限公司,要切實解決安全管理不嚴、不細、不到位的問題,采取措施對水下作業環境的不安全隱患和危險因素進行整改,嚴格執行施工方案、安全作業規程,落實現場檢查和監控措施,防止事故再度發生。
3、秦皇島兄弟潛水工程有限公司,要根據作業情況合理安排潛水作業人員進行潛水作業,并有針對性地進行安全教育培訓和安全技術交底,提高員工的自我防護意識和能力。
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