作業階段：設備安裝作業

事故類型：淹溺

主要事故原因：違反操作規程和勞動紀律

人員傷亡情況：死亡1人

一、事故概況

2008年×月×日，××挖泥船，在港區施工。駕駛臺有船長張某和三副車某，值班水手蔡某、王某、雷某三人在甲板清理左耙頭石頭。耙頭內充填著粘土混夾石頭，在耙頭下難以清除，于是雷某和王某就采用站在耙頭上向下穿鋼絲繩的方法，把耙頭內的石頭拉出。

當鋼絲穿好后，雷某和王某爬到耙頭上，站在沖耙齒的兩條高壓沖水管中間，雷某向駕駛臺示意絞起耙頭鋼絲，于是駕駛臺操縱人員開始絞起鋼絲。當耙頭下方套住石頭的鋼絲受力后，發出“轟”的一聲巨響，船長發現左耙頭與耙管接口處斷開，耙頭向下砸到了耙頭平臺與舷邊欄桿上，整個平臺被砸歪，耙頭、舷邊欄桿和耙頭上的兩名水手（王某和雷某）全部墜海。船長馬上操左滿舵，并把左舵角降到零；同時打開廣播，拉響人落水警報，通知全船左舷又人落水，并打開兩舷探照燈搜尋。其他船員聽到巨響及廣播后立即跑到左舷出事位置，拋下救生圈、救生衣進行施救。隨后，馬上報告項目部及當地海事交管中心，請求支援，并聯系出事區域附近的船舶參加搜救。

駕駛臺發現一名落水者，船長立即派大副及二副放右舷救生艇駛往落水者區域，同時駕駛臺用探照燈聯系并指引趕到的“××錨艇”協助救助落水者。王某被救起，其他船舶繼續搜救雷某。

此時，在現場已有多艘施工船舶到達現場參加搜救，項目經理部的部分人員也隨交通船等趕往現場。搜救范圍擴大到9海里。

對此，項目部調整搜尋方案，安排潛水員在落水點下水探摸，安排2艘漁船在附近拖網，安排6艘輔助船舶晝夜搜尋，水上搜尋半徑達到25海里。陸上人員沿海岸邊搜尋80公里，沿途張貼尋人啟事，并通知沿岸派出所和村委會協助搜尋。

第二天下午，一艘挖泥船找到溺水者雷某遺體。

二、事故原因分析

根據現場勘查情況以及對項目部、挖泥船有關人員調查取證，事故調查組認定事故原因主要有以下方面：

1、直接原因

挖泥船在清理耙頭作業時，作業人員站在吊起的耙頭上，耙頭在起吊過程中斷裂，作業人員隨耙頭落海溺水死亡，是這起事故的直接原因，也是主要原因。

2、間接原因

作業現場安全管理不到位，是發生事故的間接原因，具體體現在：

（1）作業人員安全意識淡薄，在清理耙頭過程中，作業人員頻繁攀爬耙頭，并站在吊起的耙頭上違章作業。

（2）廠家焊接耙管的焊接工藝與焊接質量存在缺陷，而挖泥船對耙管設備檢查不到位，未能及時發現耙管焊縫存在的裂縫，埋下了安全隱患。

（3）耙管已使用14個月，作業過程中受泥、沙、石塊的沖刷，內管壁和坡口不深的焊縫嚴重磨損，削弱了耙管強度。在這種情況下經常采用鋼絲拉石頭的方法清理耙頭，超過耙管薄弱部位的屈服強度極限，加大了耙管上方焊接的裂紋。

三、事故責任分析及處理

1、雷某是清理耙頭現場指揮者，疏忽大意，站在起吊的耙頭上作業，違反了起重作業安全操作規程（起重物上禁止站人），發生意外造成死亡，對此起事故負有主要責任。由于雷某已經死亡，不追究其責任。

2、船舶領導對船員的安全教育不夠，制止違章作業的態度不堅決，對船員在無防護欄的舷側不穿救生衣，站在起吊的耙頭上進行違章作業的行為監管不力，對事故的發生負有一定責任。

四、事故整改措施

在公司范圍內進行事故通報，開展“安全為我，我要安全”為主題的專項安全活動。要求廣大職工認真吸取事故教訓，在任何時候對安全工作都不能存有僥幸心理、絲毫的疏忽和麻痹大意，要加強船舶基礎管理，制定和完善各項操作規程，加大安全意識教育，提高員工安全操作技能，全面落實各項安全管理規章制度。

1、開展安全教育，加強個人安全防護意識和互相保護意識，提高員工執行安全管理規章制度、設備操作規程及安全措施的自覺性，堅決抵制不良的作業習慣。

2、加強對設備的檢查，建立檔案作好記錄。特別是要加強對施工設備重要部位、關鍵環節等的安全檢查，掌握設備的損耗周期，采取相應的預防措施，做好維護保養，及時消除隱患。

3、改善案基支持。對交由廠家加工修理的重要設備和關鍵部件，主管人員要向修理廠家技術交底，提出工藝、質量要求和質量驗收方法，并做好過程監控和質量驗收，保證產品質量。

4、重新對船舶耙頭清理作業進行危險源辨識與風險評價，根據評價結果，進行裝備改良，修改作業操作規程，完善安全控制措施。如：在甲板上做一個耙頭承托的支座；在操作規程中增加“耙頭清理作業人員不能站在吊起的耙頭上、下面”等內容。

5、根據施工特點制定安全措施，做好施工安全技術交底工作。加強對施工現場的安全檢查和監督，杜絕“三違”現象，確保作業安全。