2014年10月19日，由西北鋁加工廠動力廠負責施工的漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程，在施工過程中發生一起淹溺事故，造成3人死亡，直接經濟損失219萬元。事故發生后，市政府依法組成事故調查組開展事故調查。2014年12月19日，事故調查報告經市政府批復。

按照《定西市生產安全事故責任追究及整改措施落實情況評估辦法》（定安委會發〔2017〕3號）規定，市政府組成漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19”較大淹溺事故責任追究及整改措施落實情況評估組（以下簡稱“評估組”）于2017年7月18日至19日對事故責任追究及整改措施落實情況進行了評估。現將評估情況報告如下：

一、評估工作組織及開展情況

2017年7月17日，市政府成立由市政府副市長曹明任組長，市安監局黨組書記、局長柳生墜任副組長，市安監局、市公安局、市住建局、市交通局、市監察局和市檢察院等有關單位人員為成員的評估組，并邀請相關專家參加，深入漳縣天華供熱有限責任公司、西北鋁加工廠動力廠進行了現場評估。

評估組認真執行《定西市生產安全事故責任追究及整改措施落實情況評估辦法》有關規定，依據《定西市人民政府關于漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19”較大淹溺事故調查處理報告的批復》（定政函〔2014〕112號）和《漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19"較大淹溺事故調查處理報告》，評估組對事故責任單位、事故責任人員責任追究落實情況、整改措施落實情況和事故發生單位及周邊群眾受教育情況采取聽取匯報、調閱事故原始檔案、現場核查及詢問的方法，深入開展評估工作。對評估過程中發現的問題，當即向事故相關單位下發了《責令限期整改指令書》，并向漳縣安委會辦公室進行了反饋，要求立即組織整改。2017年7月20日，評估組召開全體成員會議，經充分討論，形成評估意見。

二、事故信息報送情況

“10·19”較大淹溺事故發生后，事故單位在第一時間向當地相關部門上報了事故信息，市、縣政府及相關部門按照事故信息報送時限要求，逐級上報了事故信息。市政府在立即組織人員趕赴現場指導應急救援的同時，依法成立了事故調查組，開展事故調查。事故調查報告于2014年12月19日經市政府批復結案，隨后，市安監局將事故調查報告在政務網站予以公開。以上事故信息報送、事故調查、報告公開和程序、時限均符合國家相關規定。

三、事故責任追究落實情況

“10·19”較大淹溺事故發生后，各相關部門按照《定西市人民政府關于漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19”較大淹溺事故調查處理報告的批復》（定政函〔2014〕112號）和《漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19"較大淹溺事故調查處理報告》要求，對事故責任單位和責任人員落實了責任追究措施。

（一）對事故責任單位責任追究落實情況。經調查認定，市安監局按照事故責任認定及處理決定，對事故相關單位漳縣天華供熱有限責任公司和西北鋁加工廠分別處23萬元罰款的行政處罰。目前均已按要求落實到位，相關文件資料已全部歸檔。

（二）對事故責任人員責任追究落實情況。經調查認定，相關部門按照事故責任認定及處理決定，對西北鋁加工廠副廠長張學平處1萬元罰款；西北鋁動力廠廠長曹全軍給予行政撤職處分、處1萬元罰款；西北鋁動力廠生產室副主任張吉峰處1萬元罰款。漳縣人民檢察院于2015年4月16日向漳縣人民法院以玩忽職守罪對張學平、曹全軍、張吉鋒3 人提起公訴，2015年8月12日，漳縣人民法院以以玩忽職守罪判處張吉峰有期徒刑三年，緩刑四年，判處曹全軍有期徒刑三年，緩刑三年六個月，張學平免予刑事處罰。中共西北鋁加工廠委員會給予曹全軍、張吉鋒二人開除黨籍、行政撤職處分。對漳縣天華供熱有限責任公司董事長劉小華處2萬元罰款；公司經理邊防處1萬元罰款，并解聘其經理職務；公司經理助理鄭建仁由公司對其處記大過一次，處3000元罰款，并向公司通報批評。對漳縣住建局局長王琳、副局長王科茂分別給予行政警告處分。

以上事故相關責任人和責任單位的責任追究和行政處罰，除西北鋁加工廠副廠長張學平的行政警告處分未落實外，其余均已按要求落實到位，相關文件資料已全部歸檔。

四、事故發生單位整改措施落實情況

“10·19”較大淹溺事故發生后，各相關部門按照《定西市人民政府關于漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19”較大淹溺事故調查處理報告的批復》（定政函〔2014〕112號）和《漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19"較大淹溺事故調查處理報告》要求，積極落實事故整改措施。

（一）事故發生后，定西市人民政府辦公室及時印發了《關于切實加強密閉空間作業安全管理工作的通知》、《關于開展供熱供排水管網排查整治工作的通知》，市住建局對全市冬季供熱工作進展情況進行了督促檢查和調查摸底。按照市政府的安排部署，漳縣政府及住建部門認真吸取事故教訓，針對“10·19”較大淹溺事故中暴露出的突出問題，由漳縣住建局成立了三個供熱監管工作小組，深入供熱企業對供熱設備、供熱質量、供熱安全等情況進行監督檢查，全面排查治理事故隱患，杜絕了類似事故的發生。

（二）漳縣天華供熱有限責任公司認真落實安全生產主體責任，切實加強對有限空間作業的安全管理，建立健全有限空間作業安全責任制度，現場安全管理制度和安全操作規程，嚴格落實作業審批制度，并配備了應急裝備和器材。同時加大對從業人員的“三級”安全教育培訓和日常的安全教育培訓，每天召開晨會，進行十分鐘的安全學習。組織管理人員及作業人員及特種作業人員參加渉氨、渉爆及有限空間作業及特種作業的專題培訓，提高了作業人員自身安全防范意識、安全操作技能和現場處置能力。認真組織開展經常性的安全生產大檢查，全面排查事故隱患，有效防范和遏制了各類事故的發生。

（三）根據市政府批復，西北鋁加工廠下發《關于落實“10·19”事故調查處理報告批復的決定》（西北鋁安字〔2015〕112號），嚴禁西北鋁各單位承接與本單位生產經營無關且無相關資質的工程項目，認真吸取“10·19”事故教訓，修訂完善危險作業管理、安全教育培訓、安全生產事故隱患排查治理等安全管理制度29項。加強對有限空間作業的安全管理，嚴格落實作業審批，同時加強對從業人員的三級安全教育和日常安全教育，特別加強對從事有限空間作業相關人員的專業安全培訓。建立了隱患排查治理全員責任制，逐級開展隱患排查治理，并實現閉環管理。事故報告中提出的整改措施已基本落實到位。

五、事故發生單位及周邊群眾受教育情況

“10·19”較大淹溺事故發生后，市安委辦在全市進行了通報，批復結案后，對事故調查報告在市安監局網站進行了公開，接受全社會的監督，對全市各行業、領域生產經營單位及全社會起到了很對的警示教育作用。甘肅天華集團公司為深刻吸取事故教訓，將每年的10月19日確定為集團公司“安全警示日”，通過學習教育培訓，加強安全檢查和隱患排查，提醒公司每一位員工時刻銘記事故教訓，做到安全警鐘長鳴。西北鋁加工廠對事故情況在全公司進行了通報，并對相關責任人進行了嚴肅處理，并舉一反三，嚴禁各單位承接與本單位生產經營無關且無相關資質的工程項目，使事故責任者和全體從業員從事故中汲取深刻教訓，進一步提高了企業職工的安全生產法制意識，增強了自我保護意識和防范能力。

六、存在問題及措施建議

在評估過程中，評估組對漳縣天華供熱有限責任公司和西北鋁加工廠進行了現場執法檢查，發現漳縣天華供熱有限責任公司在日常安全管理中還存在以下問題：一是安全生產管理制度不健全；二是安全檢查記錄，隱患臺賬不健全、不完善；三是未制定年度安全教育培訓計劃，培訓記錄不完善，未建立培訓檔案。西北鋁加工廠還存在對副廠長張學平的行政警告處分未落實的問題。針對發現的問題，提出如下建議：

一是漳縣天華供熱有限責任公司要進一步健全完善安全生產責任制和安全管理制度；建立隱患排查治理的長效機制，完善安全檢查記錄、隱患排查治理臺賬，實行閉環管理；同時要按規定要求制定有針對性的年度安全教育培訓計劃，建立完善的培訓記錄和檔案。

二是西北鋁加工廠黨委要盡快落實對副廠長張學平的行政警告處分，并就至今未落實處分的原因向市政府寫出書面說明。

七、評估意見

從“10·19”事故整改措施落實總體情況看，評估組認為，漳縣天華供熱有限責任公司、西北鋁加工廠動力廠、漳縣人民政府及其有關部門能認真吸取此次事故教訓，基本落實了《定西市人民政府關于漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19”較大淹溺事故調查處理報告的批復》（定政函〔2014〕112號）和《漳縣天華供熱有限責任公司管道維修工程“10·19"較大淹溺事故調查處理報告》中有關事故責任人和責任單位及事故防范措施建議的各項要求，對此次評估提出的措施建議，各相關單位要認真采取措施，立即組織整改。