一、事故經過
2013年11月4日22:50左右，煉鋼廠轉爐二車間4#轉爐出完第J441309006爐次鋼水并倒渣后，出鋼工將渣罐車開至轉爐爐體下方，22:53左右轉爐進行濺渣護爐操作，22:54左右轉爐下渣罐內液態渣突然飛濺（通過查看現場監控錄像判斷），濺起的爐渣將正在爐下清理軌道衛生的吹氣工張偉灼燙傷，現場人員發現后立即撥打120，隨后將張偉送醫院救治。
??? 二、原因分析
（一）直接原因
1、轉爐爐下擋渣板、爐體裙罩板上粘附鋼渣，在轉爐濺渣護爐時，粘附的鋼渣與轉爐溢出的濺渣一起掉落在轉爐下方盛有液態渣的渣罐中，導致液態渣飛濺燙傷作業人員。
2、吹氣工張偉未與同爐座的渣包車工取得聯系，單獨進入爐下清理軌道衛生，互保落實不到位，違反了煉鋼廠《轉爐二車間安全點巡檢制度》第6.3條“爐下清理衛生，同爐座鋼、渣包車工互保”的規定。
3、煉鋼廠轉爐二車間4#轉爐在濺渣護爐時，出鋼工將盛裝液態渣的渣包車移動至爐下，對爐下衛生清理工作帶來不安全的作業環境。
（二）間接原因
1、煉鋼廠轉爐冶煉工藝變更后，倒渣程序出現變化，為方便二次倒渣，在濺渣護爐時需要把渣包車開至爐下，轉爐二車間未能識別出擋渣板和轉爐裙罩板上粘附的鋼渣、濺渣護爐時轉爐濺渣掉落到盛裝液態渣的渣罐中可能造成液態渣飛濺傷人的風險，對人員進入爐下清理軌道衛生作業造成的嚴重后果預見不足。
2、煉鋼廠轉爐二車間對爐下軌道區域衛生清理作業制度存在缺陷。
3、煉鋼廠、轉爐二車間安全管理不到位，對日常現場作業過程的關注力度不夠。
三、事故防范及整改措施
（一）煉鋼廠立即組織對吹氣工、排渣工作業指導書進行全面修訂評審，完善爐下清理衛生等相關作業規范，評審完畢后組織所有吹氣工、排渣工進行培訓學習及考試，確保人人過關。（整改完成日期：11月30日前，責任人：向華）
（二）煉鋼廠立即組織對生產各工序可能存在的危害因素進行全方位排查、梳理并制定切實有效的防范措施。（整改完成日期：11月30日，責任人：向華）
（三）煉鋼廠針對所有技術、工藝、材料發生變更后，必須及時制定變更方案，進行危害因素辨識和相應控制措施的制定，確保各級風險在受控狀態下。
（四）規范爐下操作：
1、煉鋼廠轉爐在冶煉和濺渣護爐過程中，嚴禁任何人員進入爐下從事任何作業；
2、煉鋼廠轉爐車間當班值班長利用停爐、補爐的時間安排與組織好人員到爐下集中清理衛生，作業前轉爐傾動操作應集中控制，然后在主控室傾動操作臺掛牌（嚴禁任何人員傾動轉爐），并將鋼、渣包車開離距爐前爐后擋火門正下方5m以外方可作業；
3、定期清理轉爐爐下擋渣墻、擋渣板結渣；爐下擋渣墻、擋渣板變形時須利用停爐時間安排檢修更換，以減少爐下軌道四周積渣過多。
（五）煉鋼廠加強日常作業和檢修過程的信息交流和溝通，落實安全互保，對現場作業做到互相監督、互相提醒，共同確保作業安全。
（六）煉鋼廠、轉爐二車間加強現場作業和檢修過程的監管，從嚴查處、打擊各類違章、違規行為。
四、責任劃分及處理意見
根據《2013年九江萍鋼鋼鐵有限公司安環工作要點》、《九鋼公司2013年安環考核方案》等規定，對事故責任作出如下劃分并提出以下處理意見：
（一）煉鋼廠轉爐二車間甲班吹氣工張偉未與渣包車工取得聯系，建立互保，單獨進入爐下清理軌道衛生，違反聯保互保制度，考核1000元。
（二）煉鋼廠轉爐二車間甲班排渣工易剛作為互保人，對張偉的作業行為監護不到位，考核1000元。
（三）煉鋼廠轉爐二車間值班長陳前，主管爐下工作，對班組日常安全管理不嚴，現場作業安全互保落實不到位，對事故的發生負有直接管理責任，考核1000元。
（四）煉鋼廠轉爐二車間甲班作業長湯贇，負責橫班全面工作，對班組日常安全管理不嚴，現場作業安全互保落實不到位，對事故的發生負有直接管理責任，給予其行政警告處分，考核1000元，并建議免去其作業長職務。
（五）煉鋼廠轉爐二車間4#轉爐爐長葉鵬，負責4#轉爐全面工作，對班組日常安全管理不嚴，現場作業安全互保落實不到位，對事故的發生負有直接管理責任，給予其行政記過處分，考核3000元，并建議免去其爐長職務。
（六）煉鋼廠轉爐二車間副主任繆淦萍，對車間生產安全工作全面負責，未認真落實好安全生產責任制，疏于安全管理，對事故的發生負有直接管理責任，給予其行政記大過處分，考核18000元。
（七）煉鋼廠轉爐二車間主任何偉宏，對本車間安全工作全面負責，未認真落實好安全生產責任制，疏于安全管理，對事故的發生負有直接管理責任，給予其行政記過處分，考核9000元。
（八）煉鋼廠轉爐二車間安全員江亮、煉鋼廠安環辦新區片主管安全員曾亮對此次事故負有直接管理責任，各考核2000元。
（九）考核煉鋼廠轉爐二車間甲班事故班組人均500元，考核轉爐二車間其他班組人均300元，考核煉鋼廠其他車間人均100元。
（十）煉鋼廠安全主辦謝積榜，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱環節，對此次事故負有直接管理責任，考核3000元。
（十一）煉鋼廠主管安全副廠長夏贊平，疏于安全管理，在日常安全管理中存在薄弱環節，對此次事故負有主要管理責任，給予其行政警告處分，考核10000元。
（十二）煉鋼廠廠長向華作為煉鋼廠第一負責人，對此次事故負有管理責任，給予其行政警告處分，考核10000元。
（十三）其他責任人員由煉鋼廠內部處理。????????
?