一、事情經過

2010年1月20日下午1：00左右,高爐鉗工班員工周鳳華與姚鑫兩人在煉鐵新區維修一車間廠房內試壓試驗平臺上對高爐泥炮進行最后的組裝。下午1：20分左右周鳳華在未對需拆部位油路進行有效泄壓（未打開油路截止閥）便對油管接頭進行拆卸時，發生眼睛被噴射的液壓油射傷事故。

二、原因分析

次日上午即由廠部組織，公司安環辦、廠長、安全員、流體技術、一車間正、

副主任、安全員、全體班組長及當班人員參加，在一車間高爐鉗工班召開了事故分析會。事故發生原因分析如下：

1、周鳳華在拆卸油管接頭前未對保壓狀態下油路進行有效泄壓亦缺乏對油

路噴射風險預見及站位預防，是導致此次傷害事故發生的主要原因。

2、周鳳華與姚鑫作為作業互保人，未在作業前進行有效的安全（共同）確認

及作業信息溝通導致互保失效，是導致此次傷害事故發生的次要原因。

3、車間、班組在對員工的專業、安全技能培訓教育及監督管理不到位，且未

安排車間及班組安全員進行必要的現場安全檢查，是導致事故發生的另一次要原因。

三、整改措施

1、廠部重新組織和制定液壓設備檢修安全規程、資料，組織所有車間班組進行學習并執行。

2、要求維修廠內所有試壓固定平臺要加裝防護圍欄并設置安全告知事項警示牌；臨時性設備試壓必須設置安全警戒線。

3、通過此次事故并列近期一些事故進行全廠通報，舉一反三地展開員工思想意識和檢修行為規范教育。

4、廠部針對各級安全員隊伍的個人技能、素質、執行力等方面組織教育和培訓工作，建立健全嚴格的工作安排和檢查制度并馬上實施。