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維修廠煉鐵一車間“2013.5.26”灼燙事故分析

一、事故經(jīng)過

2013年5月26日下午2:00左右,維修煉鐵一車間機(jī)燒鉗工班員工曾冬明在老區(qū)加熱爐預(yù)進(jìn)行割炬切割作業(yè)的時(shí)候,割炬點(diǎn)燃火后發(fā)現(xiàn)割炬未連通氧氣,于是叫正在現(xiàn)場的機(jī)燒電工班員工周青幫忙去開啟氣瓶氧氣。周青在開啟氧氣壓力表頂針后,見曾冬明示意氧氣仍未連通,便直接用扳手去開啟氧氣瓶開關(guān)閥柄,隨即發(fā)生曾東明被手持割炬皮管連接處皮管爆裂、回火灼傷到左手及肚皮部位的微傷事故。

二、原因分析

1、曾冬明未在提前確認(rèn)氧氣是否通氣并未在割炬熄火狀態(tài)下就進(jìn)行氧氣通氣操作,燃燒狀態(tài)乙炔氣體在皮管內(nèi)氧氣突然直通的情況下,由于吸附作用反串回割炬在管道內(nèi)暗燃,遇混合氣體(氧氣及氧氣皮管內(nèi)殘余空氣)瞬間便產(chǎn)生燃、爆,直接在割炬與氧氣皮管連接部位處(鐵絲捆扎部位,管壁已較單薄)爆裂沖出燒傷到人,是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2、曾冬明現(xiàn)場使喚電工幫助進(jìn)行割炬通氣操作,且由于自己對(duì)氣割作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到及他人操作不當(dāng)原因造成自身被燒傷,是事故發(fā)生的次要原因。

3、電工班員工周青在未先關(guān)閉氧氣壓力表頂針狀態(tài)下,直接用扳手開啟氧氣瓶開關(guān)閥柄,導(dǎo)致氧氣在無調(diào)壓狀態(tài)下直通進(jìn)入割炬,是形成混合氣遇火燃爆并沖裂皮管、銅接頭、導(dǎo)致皮管燃燒并甩尾燒傷到人的直接原因。

4、車間、班組對(duì)現(xiàn)場作業(yè)安全操作規(guī)范流程的執(zhí)行缺乏有效檢查、互保、監(jiān)管,對(duì)員工作業(yè)指導(dǎo)書知識(shí)的有效普及率缺少應(yīng)有的程度掌控,是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的管理原因。

5、廠部安環(huán)生產(chǎn)技術(shù)科對(duì)現(xiàn)場作業(yè)違章、執(zhí)行規(guī)范及事故舉一反三的重視、檢查、落實(shí)程度不高,在5月25日同區(qū)域地點(diǎn)發(fā)生類似事件的同時(shí),未能就事造勢,加大教育及檢查力度,去有效的督促、落實(shí)執(zhí)行防范措施,是本次事故發(fā)生的次要管理原因。