2017年5月6日晚上9時(shí)左右，位于余姚市牟山鎮(zhèn)東吳村的寧波金牛實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱金牛實(shí)業(yè)公司）發(fā)生一起灼燙事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失168.420374萬元人民幣。
　　接到報(bào)告后，市安監(jiān)局、牟山鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，要求金牛實(shí)業(yè)公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，5月15日，經(jīng)余姚市人民政府授權(quán)，由市安監(jiān)局牽頭，會(huì)同市公安局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、牟山鎮(zhèn)人民政府組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)踏勘、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況
　　（一）事故單位基本情況
　　寧波金牛實(shí)業(yè)有限公司，成立于2001年4月24日，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：913302817280994374，類型：有限責(zé)任公司，住所：余姚市牟山鎮(zhèn)東吳村，法定代表人：吳金康，實(shí)際負(fù)責(zé)人：田紅娣，注冊(cè)資本：500萬元人民幣，營(yíng)業(yè)期限：2001年4月24日至2021年4月23日止，經(jīng)營(yíng)范圍：汽車配件、手工工具、機(jī)械配件、塑料制品的制造、加工、銷售；自營(yíng)和代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口，但國家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。系安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)（機(jī)械），證書編號(hào)：浙AQBJX Ⅱ 201500132。
　　（二）事故設(shè)備基本情況及相關(guān)安全操作規(guī)程
　　等溫正火生產(chǎn)線，型號(hào)：LZ06－000000，長(zhǎng)春一汽嘉信熱處理科技有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)能力：400kg/h，生產(chǎn)周期：10-20分鐘/盤，料盤尺寸：600*600*50mm，允許通過高度：650 mm（含料盤），導(dǎo)軌標(biāo)高：800 mm，全線料盤數(shù)：30塊，生產(chǎn)額定功率：600kw，料盤傳動(dòng)方式：氣動(dòng)+機(jī)械，冷卻水冷卻方式：風(fēng)冷。
　　金牛實(shí)業(yè)公司《熱處理車間安全操作規(guī)程》第13條規(guī)定：“---報(bào)警燈報(bào)警時(shí)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)聲、光報(bào)警，可通過面板上指示燈大致判斷事故的原因，操作者如無法處理，應(yīng)立即斷電，及時(shí)匯報(bào)。”
　　金牛實(shí)業(yè)公司《等溫正火崗位工作指導(dǎo)書》第4.6條規(guī)定：“若遇停電或設(shè)備出現(xiàn)故障等突發(fā)事件時(shí)，應(yīng)立即關(guān)閉總電源，---”。
　　上述安全操作規(guī)程及工作指導(dǎo)書針對(duì)料盤卡住的情況除了規(guī)定關(guān)閉總電源外均未規(guī)定進(jìn)一步處置方法，且未規(guī)定嚴(yán)禁操作人員接近高溫料盤以防止灼燙事故發(fā)生，存在一定缺陷。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況
　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過分析
　　2017年5月6日晚上9時(shí)左右，金牛實(shí)業(yè)公司熱處理車間等溫正火崗位操作工謝永堯發(fā)現(xiàn)料盤在等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機(jī)上卡住、不能正常送入風(fēng)冷室時(shí)，在未關(guān)閉總電源的情況下，爬上正火翻料機(jī)處理卡住的料盤，被800多度高溫料盤灼燙燙傷。
　　（二）應(yīng)急救援情況
　　事故發(fā)生后，因金牛實(shí)業(yè)公司熱處理車間等溫正火崗位僅謝永堯一人操作，當(dāng)時(shí)沒人發(fā)現(xiàn)，當(dāng)晚9時(shí)多，金牛實(shí)業(yè)公司保安吳成龍按規(guī)定巡邏至熱處理車間時(shí)，發(fā)現(xiàn)設(shè)備報(bào)警，謝永堯雙腳卡在料盤旁邊，身體呈倒掛姿勢(shì)，已被高溫灼燙燙傷。吳成龍立即通知公司總經(jīng)理田紅娣和設(shè)備主管吳小忠（系夫妻），田紅娣接報(bào)后讓吳小忠馬上趕往現(xiàn)場(chǎng)處理，自己立即撥打“120”急救電話、“110”報(bào)警電話，并通知熱處理車間主任王中等人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)。吳小忠和王中趕到現(xiàn)場(chǎng)后，立即關(guān)掉設(shè)備總電源，并把傷者謝永堯救下來，待“120”救護(hù)車到了后，先送往余姚市人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)送寧波市第二人民醫(yī)院救治，但終因傷勢(shì)過重，謝永堯于5月9日上午8時(shí)左右經(jīng)搶救無效死亡。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　謝永堯安全意識(shí)淡漠，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)料盤在等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機(jī)上卡住、不能正常送入風(fēng)冷室時(shí)，未按照規(guī)定關(guān)閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤，而是爬上正火翻料機(jī)去處理卡住的料盤，導(dǎo)致其被800多度高溫料盤灼燙燙傷。
　　（二）事故間接原因
　　1.金牛實(shí)業(yè)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)操作規(guī)程存在一定缺陷，等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機(jī)安全防護(hù)設(shè)施不夠完善。
　　2.金牛實(shí)業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人田紅娣未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
　　四、事故性質(zhì)
　　經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級(jí)為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
　　（一）謝永堯安全意識(shí)淡漠，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)料盤在等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機(jī)上卡住、不能正常送入風(fēng)冷室時(shí)，未按照規(guī)定關(guān)閉總電源并采用撬棒處理卡住的料盤，而是爬上正火翻料機(jī)去處理卡住的料盤，導(dǎo)致其被800多度高溫料盤灼燙燙傷，經(jīng)搶救無效死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡，不予追究。
　　（二）金牛實(shí)業(yè)公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)操作規(guī)程存在一定缺陷，等溫正火生產(chǎn)線正火翻料機(jī)安全防護(hù)設(shè)施不夠完善，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予金牛實(shí)業(yè)公司行政處罰。
　　（三）金牛實(shí)業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人田紅娣未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予田紅娣行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）金牛實(shí)業(yè)公司要充分認(rèn)識(shí)安全生產(chǎn)工作的重要性，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)管理、檢查并取得實(shí)際效果，努力提升從業(yè)人員的安全意識(shí)，同時(shí)要保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除各類事故隱患。
　　（二）牟山鎮(zhèn)人民政府要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管，通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)，不斷提升相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識(shí)、安全保護(hù)意識(shí)和安全操作技能，發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及時(shí)有效治理，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處，切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。
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