?2019年6月20日,本鋼板材股份有限公司煉鋼廠（以下簡稱本鋼煉鋼廠）7號轉(zhuǎn)爐進行日常定期檢修作業(yè)。9時20分左右，本溪鋼鐵（集團）修建有限責(zé)任公司（以下簡稱本鋼修建公司）機檢一隊維保工段二鋼作業(yè)區(qū)焊工張新春（男，56歲，合同工，本溪市溪湖區(qū)彩云街2號2-2-4）、鉗工李敬鋼（男，62歲，勞務(wù)工，本溪市溪湖區(qū)彩北街5號2-3-9）在對7號轉(zhuǎn)爐煙罩防堵裝置更換墊片時發(fā)生灼燙事故。事故造成張新春當(dāng)日9時50分死亡；李敬鋼入院救治無效于2019年7月15日17時死亡。事故直接經(jīng)濟損失200余萬元。接到事故報告后，市應(yīng)急管理局及相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場，組織救援、協(xié)調(diào)善后處理并開展事故調(diào)查工作。

??? 依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)本溪市人民政府批準，市應(yīng)急管理局、市紀委監(jiān)委、市總工會、市公安局溪鋼分局共同組成事故調(diào)查組，依法對本鋼修建公司“6·20”灼燙一般死亡事故進行調(diào)查處理，市應(yīng)急管理局局長高飛任事故調(diào)查組組長。

??? 事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故責(zé)任和性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

??? 一、事故相關(guān)單位及合同簽訂情況

??? （一）事故相關(guān)單位情況

??? 1.發(fā)包單位。本鋼板材股份有限公司煉鋼廠。隸屬于本鋼板材股份有限公司。類型：股份有限公司；住所：本溪市

平山區(qū)鋼鐵路18號；法定代表人：汪澍；經(jīng)營范圍：廢舊金屬加工、煤炭批發(fā)經(jīng)營、煉鐵爐料加工、鋼鐵冶煉壓延加工等。

??? 2.作業(yè)單位。本溪鋼鐵（集團）修建有限責(zé)任公司。住所：本溪市平山區(qū)平山路15棟；法定代表人：張弛；經(jīng)營范圍：冶煉工程施工、鋼結(jié)構(gòu)專業(yè)承包、房屋建筑工程施工總承包等。

??? （二）合同簽訂情況

??? 1.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠同本鋼修建公司簽訂了《檢修工程承包合同》。承包范圍：⑴.煉鋼車間7臺轉(zhuǎn)爐及其它附屬設(shè)備維保；⑵.連鑄一車間直弧板坯連鑄機及矩形坯連鑄機及附屬設(shè)備維保；⑶.自動化車間設(shè)備維保；⑷.連鑄三車間寬板坯連鑄機及附屬設(shè)備維保；⑸.精整車間火焰清理等設(shè)備維保；⑹.吊車車間起重機維保。

??? 2.2019年1月1日，本鋼煉鋼廠同本鋼修建公司簽訂了《施工安全協(xié)議》。

??? 3.本鋼煉鋼廠安全科同本鋼修建公司機械檢修一隊簽訂了煉鋼廠設(shè)備維保、檢修施工安全協(xié)議。承包范圍：煉鋼作業(yè)區(qū)全年維保。

??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

?? （一）事故發(fā)生經(jīng)過

??? 2019年6月20日，本鋼煉鋼廠7號轉(zhuǎn)爐進行定期檢修作業(yè)。7時30分，煉鋼作業(yè)區(qū)點檢組檢修負責(zé)人張海軍主持召開煉鋼作業(yè)區(qū)點檢組例會，會上向本鋼修建公司維保工段長林志國明確了維修項目，下發(fā)了7號轉(zhuǎn)爐設(shè)備定修計劃。8時40分，7號轉(zhuǎn)爐停爐清空并翻轉(zhuǎn)爐體，本鋼煉鋼廠回收作業(yè)區(qū)調(diào)度王福紅安排余熱工段丙班班長王磊關(guān)停汽化系統(tǒng)并開始排放煙罩和管道內(nèi)的水和水蒸氣。同時本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點檢員門方亮到7號轉(zhuǎn)爐22.5米平臺處向本鋼修建公司機檢一隊維保工段二鋼作業(yè)區(qū)鉗工李敬鋼和張聚光明確了更換7號轉(zhuǎn)爐煙罩防堵裝置墊片的具體部位。任務(wù)明確后李敬鋼指派張聚光到備件庫取維修用螺絲。門方亮帶領(lǐng)李敬鋼下到15.6米平臺處打開排污閥，交待李敬鋼要等回收作業(yè)區(qū)管道排空指令再一起進行維修后就去安排其他維修項目，李敬鋼自己返回了22.5米平臺。9時20分左右，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師黃曉東在中控室發(fā)現(xiàn)有大量水從門上流下，打電話給點檢員門方亮詢問原由，門方亮從40米平臺下來發(fā)現(xiàn)水是從22.5米平臺處流下來，黃曉東趕到現(xiàn)場看到李敬鋼坐在地上，外表燙傷，煙罩防堵裝置一側(cè)還在大量的向外噴著高溫水汽，經(jīng)詢問得知焊工張新春被高溫水汽隔在煙罩防堵裝置內(nèi)側(cè)。

??? 事故發(fā)生后經(jīng)現(xiàn)場勘察，煙罩防堵裝置頂蓋共有28個螺絲（切割的方式是間隔1-2個螺絲切割掉1-3個），事故現(xiàn)場已拆卸、切割掉11個螺絲，密封墊噴出水汽一側(cè)切割7個螺絲。煉鋼作業(yè)區(qū)回收車間中控室汽化系統(tǒng)顯示9時55分氣包水蒸氣排空。

??? （二）事故救援經(jīng)過

??? 黃曉東同趕來的維保工段工段長林志國向煙罩防堵裝置內(nèi)側(cè)沖入，由于現(xiàn)場充滿高溫水汽，兩人連續(xù)沖了三次才沖入現(xiàn)場，林志國沖進去后發(fā)現(xiàn)張新春側(cè)臥在地面，馬上呼喊黃曉東等立即救人。林志國、黃曉東帶領(lǐng)趕來的4名工人將張新春抬出并乘坐電梯下到地面，這時李敬鋼已經(jīng)被人攙扶到地面，坐在電梯口處休息，9時50分左右救護車趕到事故現(xiàn)場，張新春經(jīng)搶救無效死亡；李敬鋼被送往武警遼寧總隊醫(yī)院進行救治，2019年7月15日17時因傷情惡化救治無效死亡。

??? 三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

??? （一）直接原因

??? 本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段維檢作業(yè)水焊工張新春、鉗工李敬鋼在沒有得到管道水汽排空指令，違規(guī)切割煙罩防堵裝置頂蓋上的螺絲，造成管道內(nèi)高達148攝氏度的高溫水汽在3.9千帕斯卡壓力作用下沖開密封墊噴出傷人，違規(guī)審批動火票擅自動火作業(yè)，均是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

??? （二）間接原因

??? 1.本鋼修建公司執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，對檢修作業(yè)人員安全教育不到位，對特種作業(yè)檢查管理存在漏洞。

??? （1）本鋼修建公司現(xiàn)場維修作業(yè)人員未嚴格執(zhí)行安全協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，檢修人員個人安全意識淡薄，對危險作業(yè)環(huán)境防范不足，未得到指令擅自作業(yè)。

??? （2）本鋼修建公司機檢一隊對員工安全教育不到位，特種作業(yè)人員習(xí)慣性違章。三級動火作業(yè)審批不嚴格，違規(guī)動火作業(yè)長達一年之久。

??? 2.本鋼煉鋼廠未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》和標(biāo)準化作業(yè)卡中明確的安全防范措施，對檢修作業(yè)人員違規(guī)動火未及時的發(fā)現(xiàn)和有效的制止，對在本廠區(qū)域內(nèi)進行檢維修作業(yè)人員安全檢查、安全監(jiān)護不嚴格。未對危險的作業(yè)環(huán)境實施嚴格的管理均是事故發(fā)生重要管理原因。

??? （1）本鋼煉鋼廠安全生產(chǎn)管理制度落實不到位，點檢未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》中的安全防范措施，導(dǎo)致廠內(nèi)各作業(yè)區(qū)、廠內(nèi)作業(yè)人員與在本廠區(qū)作業(yè)的檢維修作業(yè)人員之間監(jiān)督、檢查、聯(lián)系確認制度流于形式，安全指導(dǎo)書填寫混亂，為躲避檢查存在代替簽字現(xiàn)象。

??? （2）本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)對在本區(qū)域內(nèi)進行檢維修作業(yè)人員安全檢查不到位、動火票審批制度落實不嚴格。對檢維修人員長期不填寫、違規(guī)填寫三級動火票的違章行為缺乏有效的管理。

??? （三）事故性質(zhì)

??? 經(jīng)調(diào)查組認定，本溪鋼鐵（集團）修建有限責(zé)任公司“6·20”灼燙一般死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

??? 四、事故防范和整改措施建議

??? 為了認真吸取事故教訓(xùn)，避免同類事故發(fā)生，事故相關(guān)責(zé)任單位必須采取以下整改措施：

??? （一）本鋼修建公司要從這起事故中認真吸取教訓(xùn)，進一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，不斷完善安全管理體系，加強職工安全教育，加大特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度，加強對作業(yè)施工現(xiàn)場督促檢查，督促作業(yè)人員嚴格遵守操作規(guī)程，切實增強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)和自我防護意識。

??? （二）本鋼修建公司機檢一隊要立即開展一次全隊范圍內(nèi)安全大排查，要確保特種作業(yè)人員嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，切實做好施工作業(yè)人員日常的安全培訓(xùn)和安全教育，全面杜絕習(xí)慣性違章。

??? （三）本鋼煉鋼廠要嚴格對進入本廠區(qū)進行檢維修作業(yè)的外來單位人員做好安全技術(shù)交底。要重新修訂聯(lián)系確認制度，完善《檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》并認真執(zhí)行，加強對檢維修作業(yè)現(xiàn)場的危險源辨識，嚴格落實安全保障措施。嚴格執(zhí)行動火票審批制度。加大對施工作業(yè)單位的管理力度和對現(xiàn)場的檢查頻次，深入查找檢維修單位現(xiàn)場管理上的漏洞，及時發(fā)現(xiàn)和制止違章行為，及時消除事故隱患。

??? 五、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任者的處理建議

??? （一）對事故責(zé)任單位的處理意見

??? 1.本鋼修建公司是煉鋼廠7號轉(zhuǎn)爐定期檢修的作業(yè)單位。未嚴格履行作業(yè)單位的主體責(zé)任，對檢修人員檢查管理不嚴格，施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員聯(lián)系確認不到位、違章作業(yè)，動火審批及管理制度不落實，對該起事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規(guī)定，依法對本鋼修建公司處25萬元的行政處罰。

??? 2.本鋼煉鋼廠安全生產(chǎn)管理制度落實不到位，點檢未嚴格落實《煉鋼廠檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)書》中的安全防范措施，對檢修作業(yè)現(xiàn)場危險源辨識不到位，對檢維修作業(yè)單位監(jiān)督、檢查不嚴格，對檢維修作業(yè)單位違章動火未及時的發(fā)現(xiàn)和有效的制止。對該起事故發(fā)生負有次要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）之規(guī)定，依法對本鋼煉鋼廠處20萬元的行政處罰。

??? （二）對有關(guān)責(zé)任者的處理建議

??? 1.張新春，本鋼修建公司機檢一隊合同工；李敬鋼，本鋼修建公司機檢一隊勞務(wù)工，個人安全意識淡薄，在沒有得到作業(yè)指令，也未經(jīng)審批便進行動火作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任，鑒于張新春、李敬鋼在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

??? 2.王勇，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段鉗工班班長，對班內(nèi)人員安全告知和安全交底不嚴格，未對施工現(xiàn)場人員的違章行為進行有效制止，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 3.趙冬冬，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼廠維保工段鉚焊班班長，對班內(nèi)人員安全告知和安全交底不嚴格，違規(guī)簽批三級動火票，未對施工現(xiàn)場人員的違章行為進行有效制止，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以嚴肅處理并上報本鋼集團公司。

??? 4.屈波，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼維保工段副工段長、安全員，對本工段安全管理不到位，對施工人員長期違規(guī)進行動火作業(yè)未發(fā)現(xiàn)和有效管理，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司安全管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 5.林志國，本鋼修建公司機檢一隊煉鋼維保工段工段長，未對施工作業(yè)現(xiàn)場進行有效的管理，安排布置維修任務(wù)未明確危險作業(yè)的防范措施，對施工人員長期違規(guī)動火作業(yè)未有效制止，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 6.尹宏剛，本鋼修建公司機檢一隊副隊長，對本單位安全管理不到位，對檢維修作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的檢查，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 7.陳舉，本鋼修建公司機檢一隊隊長，對本單位安全管理不到位，對本單位職工長期習(xí)慣性違章這一現(xiàn)象不了解，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼修建公司依據(jù)本公司管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 8.趙東，本鋼修建公司副經(jīng)理，按照職責(zé)分工分管本鋼修建公司安全生產(chǎn)工作，對機檢一隊安全生產(chǎn)管理不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為行政處分暫行規(guī)定》十二條（七）之規(guī)定，建議本鋼集團公司給予趙東政務(wù)警告處分。

??? 9.王長華，本鋼修建公司經(jīng)理，本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本單位安全管理不到位，對本次事故發(fā)生負有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規(guī)定，建議給予王長華2.6萬元的行政處罰。

??? 10.門方亮，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點檢員，未嚴格落實檢修作業(yè)安全措施，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對施工人員長期未經(jīng)審批進行動火作業(yè)不制止，對本次事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 11.姚春宇，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)點檢組長，對檢修作業(yè)中聯(lián)系確認不到位，制定煉鋼作業(yè)區(qū)7號爐設(shè)備定修計劃不嚴謹，在檢維修作業(yè)安全指導(dǎo)上代替檢修人員簽字，對本次事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠規(guī)定予以嚴肅處理并上報本鋼集團公司。

??? 12.黃曉東，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對動火票辦理審批不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 13.張海軍，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)責(zé)任工程師，對檢修作業(yè)中各方聯(lián)系確認不到位，對動火票辦理審批不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。

??? 14.董志鵬，本鋼煉鋼廠煉鋼作業(yè)區(qū)作業(yè)長，是作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本作業(yè)區(qū)人員教育管理不到位，對檢維修作業(yè)單位現(xiàn)場檢查不嚴格，對本次事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由本鋼煉鋼廠依據(jù)本廠管理規(guī)定予以處理并上報本鋼集團公司。