2016年7月12日14時左右，江蘇申源特鋼有限公司煉鋼車間2號中頻爐鋼水外濺，發(fā)生一起灼燙事故，造成1人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟損失597.75萬元人民幣。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，按照泰州市人民政府授權，2016年7月13日，泰州市安監(jiān)局牽頭成立了由市監(jiān)察局、公安局、總工會、興化市安監(jiān)局等部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對這起事故進行了認真調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范和整改建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　江蘇申源特鋼有限公司（以下簡稱：申源特鋼），成立于2002年5月13日，經(jīng)營范圍：氣門、氣閥鋼棒、軸承鋼、不銹鋼制品、焊接用不銹鋼絲、耐熱鋼制品、高速工具鋼生產(chǎn)、銷售等。

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　　1.設計安裝情況

　　行車安裝在申源特鋼煉鋼車間南側(cè)，位于2號中頻爐操作平臺上方6米處，行車大梁安裝在2號中頻爐除塵罩頂部，可隨除塵罩南北向移動，行車電動葫蘆可沿大梁東西向移動。該行車于2016年2月份，由申源特鋼參照外地同類型企業(yè)行車，自行設計并組織安裝。

　　2.電動葫蘆及鋼絲繩情況

　　行車選用的電動葫蘆起重量為2.95噸，起升速度為8米/分。電動葫蘆使用的鋼絲繩為一般用途鋼絲繩，直徑13毫米，拉力總和118牛。電動葫蘆說明書工作條件要求“本產(chǎn)品適應于溫度-20℃～+40℃”。

　　3.日常使用及維護保養(yǎng)情況

　　行車主要用于中頻爐在熔煉時，吊運重約2噸鐵質(zhì)壓塊將不銹鋼廢舊打包料壓入爐膛。因操作平臺位置限制，操作不方便，工人經(jīng)常違章將壓塊懸停于爐膛上方。

　　行車電動葫蘆常處于高溫、煙塵中，鋼絲繩、限位開關等部件損壞、更換頻率較高，鋼絲繩最近一次更換是在2016年6月22日，更換原因記錄顯示為“火燒”。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

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　　2016年7月12日14時左右，2號中頻爐不銹鋼廢舊料熔煉結束，準備傾倒爐膛鋼水。因電動葫蘆鋼絲繩突然斷裂，懸停于爐膛上方的壓塊墜入爐膛，鋼水外濺，將朱恒育（爐長）、宮友忠（主操）、劉喜斌（操作工）、唐順東（鋼水跟蹤員）4名當班工人及臨時到操作平臺的周明亮（質(zhì)檢員）、虞福興（材料供應商）2人燙傷。

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　　事故發(fā)生后，申源特鋼立即安排車輛將傷者分別送往興化市戴南人民醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院救治。泰州市安監(jiān)局主要負責人、興化市政府負責人及相關部門負責人第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援、善后處置工作。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

　　1.人員傷亡情況

　　事故發(fā)生后30日內(nèi)，共造成1人死亡，5人受傷（傷亡人員名單附后）。

　　2.事故造成的直接經(jīng)濟損失

　　事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣597.75萬元。

　　三、事故原因和性質(zhì)

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　　工人將行車吊運的壓塊違章懸停于中頻爐爐膛上方，因電動葫蘆鋼絲繩缺油、劣化，發(fā)生斷裂，導致壓塊掉入中頻爐爐膛，造成鋼水外濺。

　　（二）事故間接原因

　　1.電動葫蘆選型不當，本質(zhì)安全度低

　　電動葫蘆工作條件要求在溫度-20℃～+40℃之間，而申源特鋼將其安裝在中頻爐爐膛上方，處于高溫、煙塵中且未采取有效隔熱措施。

　　2.相關管理人員履職不到位，事故隱患一直存在

　?。?）2號中頻爐工人因操作平臺放置壓塊位置受限，違章將壓塊懸停于爐膛上方，申源特鋼煉鋼生產(chǎn)負責人未落實整改措施及時消除隱患。

　?。?）涉事行車電動葫蘆鋼絲繩、限位開關等部件損壞頻率較高，申源特鋼設備負責人未予以重視，未采取改變操作工藝或電動葫蘆重新選型等改進措施。

　?。?）申源特鋼安全管理人員未能督促公司整改吊運壓塊放置位置受限的隱患，未能及時糾正工人將壓塊違章懸停于爐膛上方的行為。

　　3.安全管理人員配備不足，生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不能全覆蓋

　　申源特鋼主要負責人未根據(jù)中頻爐崗位24小時工作制，配足安全管理人員，全公司僅有1名安全管理人員對生產(chǎn)現(xiàn)場進行監(jiān)督管理。

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　　經(jīng)調(diào)查認定，江蘇申源特鋼有限公司“7.12”一般灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

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　　1.宮元生，申源特鋼主要負責人，未切實履行安全生產(chǎn)工作職責，對公司相關人員履職不到位、安全管理機構人員配備不足負有主要領導責任，按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對宮元生處以罰款。

　　2.趙衡，申源特鋼副總經(jīng)理，負責煉鋼生產(chǎn)工作，對未落實措施消除行車吊運壓塊放置位置受限、工人違章懸停壓塊的事故隱患負有領導責任，建議由申源特鋼按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。

　　3.王庭軍，申源特鋼設備廠長，負責設備的維護、保養(yǎng)工作，對未采取改進措施消除電動葫蘆鋼絲繩、限位開關等部位損壞頻率較高的事故隱患負有領導責任，建議由申源特鋼按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。

　　4.王粉根，申源特鋼專職安全員，未能督促公司整改吊運壓塊放置位置受限的隱患，未能及時制止和糾正工人懸停壓塊的違章行為，建議由申源特鋼按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。

　　5.朱恒育，2號中頻爐事發(fā)時當班爐長，對工人違章懸停壓塊負有管理責任，建議由申源特鋼按照公司內(nèi)部規(guī)定處理。

　　（二）事故責任單位及處理建議

　　申源特鋼，未配足安全管理人員，未整改中頻爐壓塊吊運行車在安裝和使用過程中的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，建議由泰州市安監(jiān)局對申源特鋼處以罰款。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.申源特鋼，應從此次事故中深刻吸取教訓，進一步健全安全生產(chǎn)責任制，并加強對相關人員“一崗雙責”履職情況的監(jiān)督考核；應根據(jù)公司生產(chǎn)現(xiàn)狀，配足配強安全管理機構和人員；應建立嚴格的起重設備等風險較大的設備、設施管理制度，切實開展較大危險因素辨識管控，推進風險較大作業(yè)場所安全管理規(guī)范化創(chuàng)建和安全生產(chǎn)標準化建設；應加大作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，督促員工在作業(yè)過程中嚴格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；應定期組織開展各類安全生產(chǎn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)、消除各類事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

　　2.張郭鎮(zhèn)應嚴格落實屬地管理責任，調(diào)整健全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督與管理體制，大力推行工貿(mào)企業(yè)分類分級監(jiān)管和“網(wǎng)格化”管理；應增加安全生產(chǎn)專項資金投入，積極引入第三方專業(yè)力量參與管理，強化冶金行業(yè)安全管理措施；應持續(xù)有效推進工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化、風險較大作業(yè)場所規(guī)范化建設以及隱患排查治理工作，形成安全管理長效機制。

　　3.興化市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應加大對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理力度，推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任；要研究制定興化市冶金企業(yè)較大危險因素辨識管控、遏制較大以上事故的工作方案，認真組織開展冶金行業(yè)安全大檢查，督促企業(yè)全面開展隱患排查治理工作，切實防范各類事故的發(fā)生。