2019年6月1日13時5分，平度市明村鎮青島連山鑄造有限公司中頻電爐發生熔煉爐鋼水灼燙事故，導致2人死亡1人輕傷。直接經濟損失196萬元。

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的規定和省政府辦公廳《關于印發迎接建國70周年安全生產專項整治行動工作方案的通知》（魯政辦字〔2019〕94號）要求，青島市政府決定對該起事故進行提級調查處理，成立由市應急管理局副局長葛福宏任組長的平度市“6.1”連山鑄造有限公司一般鋼水灼燙事故調查組（以下簡稱事故調查組）進行調查處理。同時，邀請市紀委監委派員參加事故調查工作。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，事故調查組聘請相應領域專家，依據相關法律法規和規范標準對導致事故發生的主要原因進行了調查，通過現場勘驗測量、查閱圖紙資料、調查詢問有關人員和專家論證等方式，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理及事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）發生事故單位情況

　　青島連山鑄造有限公司（以下簡稱連山公司）成立于2006年4月28日，統一社會信用代碼為91370283787566840R，企業類型為有限責任公司（自然人獨資），住所為青島平度市明村鎮辛安村，法定代表人李孟濤，注冊資本11000萬元整，營業執照經營范圍為汽車配件、火車配件、橋梁支座、鍛造件、機械配件、模具、齒輪、五金件生產、貨物進出口（國家法律、法規禁止的項目不得經營，國家法律、法規限制的項目，取得許可后方可經營）；軌道建設技術咨詢服務，基建工程技術咨詢服務，鋼鐵鑄件生產技術研發、技術服務；企業管理咨詢（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。事故發生時公司從業人員為215人。公司主要產品為斜楔、13B（C級鋼、E級鋼）鉤舌、16號鉤舌、 13B型車鉤、16型車鉤、17型車鉤、15型客車鉤、鐵路橋梁支座、公路支座、RFC牽引桿、13#16#鉤小件、承載鞍、客車搖枕、軸箱、上下心盤、鉤尾框、彈簧托梁、標動軸箱體、地鐵輕軌各型軸箱體，配套于國內外火車轉向架配件、鉤緩配件、驅動軸配件、車體鑄件，鐵路、公路橋梁支座，地鐵輕軌支座，球形鋼支座，汽車配件，工程機械，石油機械等行業，年生產鑄件9000噸，年銷售額20000萬元左右，于2009年11月20日通過了IS9001質量管理體系認證。設立了綜合管理部專職負責安全生產工作，配備了3名專職安全管理人員。連山公司占地：69722平方米，全公司設置了5個生產部門，分別為鑄鋼部、精鑄部、熱處理部、清理部、加工部；設置了理化監測部、質量部、技術部和綜合管理部等管理機構，其中綜合管理部為企業的安全生產管理機構，由總經理李孟濤直接分管，綜合管理部部長尹長全、專職安全員于克彥為安全管理人，3人均經過安全生產監督管理部門培訓合格取證。

　　（二）事發車間概況

　　發生事故的鑄鋼部廠房于2009年8月投入使用，主要產品為鐵路車鉤、鉤舌、橋梁支座。發生事故的鑄鋼車間（11#）位于企業中部，該車間采用鋼筋混凝土澆筑立柱及鋼結構支架混合的廠房結構，面積約為：3800平方米，頂部為彩鋼瓦及采光瓦（詳見企業平面布置圖）。事故發生車間主要進行鑄造造型及澆鑄工作，主要工藝過程包括金屬熔煉、模型制造、澆注凝固和脫模清理等。

　　（三）涉事設備及現場布置概況

　　發生事故的設備為山東華信電爐有限公司生產的中頻熔煉成套設備，青島連山鑄造有限公司于2018年11月安裝投產使用，該中頻爐分為A/B兩個工位（包括3噸中頻感應爐各一臺、其中變壓器、電容柜等電氣系統和冷卻水循環系統等設施共用）。中頻感應熔煉系統的操作平臺高度約為1.8米、東西向長度為10米、南北向長度為4.5米，在平臺兩側各有一個通往地面的鋼質斜梯，在兩臺中頻爐爐前均設有地坑用于放置鋼水包和收集外溢鋼水、爐渣等。操作平臺北側相鄰建筑為配電室，用于放置熔煉系統變壓器、電容柜等電氣系統。3噸中頻爐的爐體嵌入操作平臺中，爐口與平臺地坪齊平，筑有略高于操作平臺的圍堰防止鋼水外溢。中頻爐主要由爐體、爐蓋、水冷裝置、電源控制裝置、傾爐系統等組成，其中爐體由爐殼、感應線圈、爐襯、固定支架等組成，感應圈內徑約為0.94米，爐膛內徑約為0.71米、深度約為1.42米；兩中頻爐爐體中心相距約3米；平臺東部設有一鋼制門通往中頻爐底，爐底有配水系統、供電系統及液壓裝置等，爐底為半地下室結構，層高約為3米。

　　（四）生產作業工藝概述

　　金屬熔煉崗位主要是對廢鋼加熱，熔化成鋼水提供給其他崗位進行澆鑄，鋼水的熔煉溫度約1600℃。熔煉崗位采用中頻爐進行作業，其爐體加熱原理為電磁感應加熱，藉由感應線圈產生的交變磁場對爐內金屬進行加熱，感應線圈采用矩形空心銅管繞制成螺旋狀銅體，管外包扎絕緣材料，管內熔煉時通水冷卻。在感應線圈和被加熱材料間的一層為耐高溫的爐襯，既作為被加熱物的容器，又作為感應線圈和被加熱物之間的隔離體，熔煉過程中承受著高溫金屬液引起的壓力和熱應力。隨著中頻爐的使用，爐襯會出現減薄、強度下降的情況，此時就要更換爐襯。中頻爐爐襯為非制成品，系由工人使用耐火材料（主要成分為三氧化二鋁）現場打實燒結而成（俗稱打爐燒結作業）。具體操作程序為：先將感應線圈內壁鋪設隔熱絕緣層，然后將鋼制胎膜（由鋼板制作的缸型容器，厚度約為8mm）放入感應線圈，在感應線圈和胎膜之間填充耐火材料（泥砂狀），填充過程中不斷壓實搗筑，使耐火材料填實；打爐結束后，為保證爐襯達到熔煉鋼水需要的強度，要進行烘爐和燒結作業（在爐內放入被廢鋼，按照溫度控制要求不斷加熱），從室溫開始通電緩慢加熱升溫，不斷蒸發汽化耐火材料中的水分，并使耐火材料中的粉末顆粒之間不斷發生粘結固化，增加強度，最終形成一個耐高溫的致密體。

　　該公司制作爐襯使用的耐火材料由青島尊龍耐火材料有限公司（以下簡稱尊龍公司）生產，根據尊龍公司提供的作業指導書標明，烘爐燒結的升溫保溫作業方案分為兩種。方案一：爐內加入部分廢鋼（俗稱：冒口）后，從室溫開始通電加熱，按照135℃/h的速度加熱至1100℃（約8小時），保溫2～3小時，將已熔化鋼水繼續小功率加熱將爐內廢鋼熔化至液態（不斷添加廢鋼不斷加熱的過程），后以150℃/h的速度加熱至1680℃（約4小時），保溫2～3小時，總用時約14～16小時；方案二：爐內加入部分廢鋼，從室溫開始加熱，按照220℃/h的速度加熱至1100℃（約5小時），保溫2小時，將已熔化鋼水繼續小功率加熱將爐內鋼件熔化至液態，后用1小時加熱至1680℃，保溫2～3小時，總用時約10小時。2018年11月，尊龍公司派員到現場對打爐及烘爐燒結作業進行了指導，指導完成后，連山公司鑄鋼部主任穆進財在作業指導書上簽字確認，連山公司技術部制定了企業內部的作業指導書（文件號：LS/QW0802-30），規定按照方案一進行烘爐燒結作業。

　　（五）現場作業人員情況

　　事故發生時，鑄鋼車間內共有作業人員4名，分別為班長柳祥軍（中間短暫離開）、合箱工李建平、中頻爐操作工（熔煉工）于子順和于勤全。

　　二、事故發生經過及應急處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2019年5月30日，事發中頻爐爐襯出現了裂縫，鑄鋼部部長穆進財安排工人對原爐襯進行了清理，并于31日安排工人于子順、于勤全及于云明進行打爐作業，當日約22時打爐完畢。2019年6月1日早8時許，鑄鋼部二班20余人進入車間開始工作，鑄鋼部部長穆進財、班長柳祥軍在鑄鋼車間內召開班前會，布置當日工作。隨后班長柳祥軍對中頻爐現場進行安全檢查后安排電源工于良旭接通中頻爐電源。8時30分許，熔煉工于于子順、于勤全開始進行燒結烘爐作業，先將1000kg自產廢鋼（澆鑄冒口）裝入A爐（事發中頻爐），然后對A爐進行升溫加熱。9時30分許停止對A爐加熱，切換電源至B爐加熱約1.5小時，將B爐內的廢鋼熔煉至約1600℃的鋼水，鋼水熔煉完成后將B爐鋼水經由鋼包轉運倒入A爐（分析鋼水倒入前A爐內澆鑄冒口的溫度約為500～600℃，遠低于作業指導書規定的1100℃）內，約11時30分許切換電源對A爐進行快速升溫。期間穆進財、柳祥軍在車間內進行巡檢，11時30分許柳祥軍看到于子順、于勤全時，兩人已將B爐鋼水全部倒入A爐。期間，車間工人陸續下班回家吃飯，柳祥軍到企業食堂吃過午飯后回到車間辦公室內午休。13時許，合箱工李建平在家吃過午飯后回到單位，看到于子順、于勤全在中頻爐平臺上作業。13時5分許（推測爐內鋼水溫度約為1500℃以上）爐襯底局部被鋼水燒穿，爐內的鋼水與感應線圈纏繞的冷凝水銅管發生接觸，銅管融化破損后冷凝水遇鋼水瞬間形成大量水蒸氣，導致鋼水噴爆爆炸，將在操作平臺進料口的熔煉工于子順、于勤全噴倒，現場合模工李建平被輕微燙傷后快速撤離呼救。班組長柳祥軍此時短暫離開車間到衛生間，聽到爆炸聲后快速返回鑄鋼車間組織人員撲救火勢。

　　（二）應急處置情況

　　事故發生后，連山公司綜合管理部主任尹長全于13時7分至13時20分分別撥打“120”、“110”報警求助電話，隨后并向明村鎮安監辦、平度市應急管理局電話報告事故有關情況及應急處置情況。13時15分許，明村消防站接警后隨即趕到現場進行火災撲救。13時19分，“120”指揮中心調派的明村鎮醫院1輛救護車根據“120”指揮中心指令抵達現場，經隨車出診大夫現場診斷，確認于子順、于勤全已無生命跡象，將傷者李建平送往平度市人民醫院救治。平度市政府總值班室接報后，立即啟動應急預案，組織人員搶救及善后工作。平度市公安局、應急局、衛生健康局、宣傳部、明村鎮政府的負責同志第一時間赴現場進行處置，迅速協調醫療單位救治受傷人員，并采取得力措施開展善后工作，積極做好傷亡人員的賠償、補償及其家屬的安撫等工作。青島市應急局、平度市有關負責同志也在接報后迅即趕到事故現場指導救援和善后處置。目前，連山公司與死者家屬達成了賠償協議，2名死者全部火化，受傷人員經簡單處理當天即出院。

　　三、人員傷亡和經濟損失情況

　　事故造成2人死亡（見附件），1人輕傷，直接經濟損失196萬元，主要用于善后處理。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　事故發生單位違反《中頻無心感應爐》（JB/T 4280-2004）5.2.4規定：“中頻無心爐的坩堝爐襯厚度應符合設計尺寸，爐襯的搗筑、烘烤及燒結等應嚴格按照耐火材料廠商提供的工藝操作”規定、違反作業指導書中燒結時間16小時的規定，采用錯誤的工藝，在爐襯烘爐燒結作業過程中急速升溫，導致爐襯未燒結成型，爐襯強度不足，在鋼制胎膜熔融后，高溫的鋼水燒穿爐襯底部，鋼水噴爆爆炸，導致事故發生。

　　經查，該企業雖按照耐火材料廠家提供的作業指導書制定了本企業作業指導書（文件號：LS/QW0802-30），但該企業在實際烘爐作業過程中，長期按照急速升溫的錯誤工藝進行作業，并非個別工人的違章行為，因此采取錯誤的工藝對爐襯進行烘爐燒結作業是事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.安全生產責任制不健全。該企業未建立健全安全生產責任制，責任制中所列部門與實際部門設置不符，2019年安全目標責任書中簽訂日期存在大量涂改。未配備注冊安全工程師從事安全生產管理工作，安全生產責任落實流于形式，未認真落實安全生產風險管控和隱患排查治理工作，對公司存在的安全生產風險特別是中頻爐風險辨識、評估不全面，風險管控措施不落實；從業人員素質低，專業技能不足，安全生產管理水平較低，公司安全生產管理能力不能適應企業實際需要。

　　2.未依法開展安全生產教育和培訓。連山公司未依法組織安全生產培訓，未開展車間級、班組級安全生產教育培訓，廠級崗前安全培訓內容不全；在采用新設備時，對從業人員的教育培訓針對性不強；未組織轉崗員工教育培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，培訓考試內容與崗位實際不符；相關特種作業人員未進行上崗培訓且無相關資格證書。

　　3.安全生產檢查流于形式。公司建立了安全生產隱患排查治理管理制度，每日安排兩人值班進行隱患排查，但未發現制止鑄造車間高溫熔煉環節長期違反作業指導書規定，采用錯誤工藝進行烘爐燒結作業的問題，平時監督檢查流于形式，企業安全管理體系建立和運行有待完善。

　　4.金屬熔煉環節安全管理缺失。公司對金屬熔煉安全管理重視程度不夠，缺乏完善的管理制度和操作規程。技術部僅根據耐火材料廠家（尊龍公司）提供的作業指導書制定中頻爐操作規程，未對具體操作步驟和注意事項進行明確。鑄鋼車間和班組對中頻爐熔煉作業長期違反操作規程的行為監管失察；作業人員未按照公司作業指導書（文件號：LS/QW0802-30）操作，違規作業造成鋼水噴爆爆炸。

　　5.關鍵崗位安全操作規程缺失。該企業熔煉工安全操作規程中沒有烘爐燒結作業的內容,安全操作規程中沒有對爐襯制作提出具體技術要求和實施程序（如爐襯厚度、加熱電流大小、測溫方式、冷卻系統調整等），對崗位日常操作沒有進行詳細規范，僅僅標明了注意事項，且可操作性差。

　　（三）經調查認定，平度市連山鑄造有限公司“6.1”鋼水灼燙事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、對有關責任人員及單位的處理建議

　　（一）免予追究責任人員（2人）

　　1.于子順，當班熔煉工。未按照公司作業指導書（文件號：LS/QW0802-30）操作，長期違反作業指導書規定，導致事故發生，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　2.于勤全，當班熔煉工。未按照公司作業指導書（文件號：LS/QW0802-30）操作，長期違反作業指導書規定，導致事故發生，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。

　　（二）建議移送司法機關追究刑事責任的人員

　　1.柳祥軍，熔煉作業班組長。具體組織實施和監督中頻爐熔煉工的烘爐作業，未履行監督職責，長期默認熔煉工的違章操作，對可能造成的事故隱患未向任何管理人員報告，對事故發生負有直接責任，其行為涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議青島連山鑄造有限公司就一般事故責任對其撤銷班長職務，并將處理結果報平度市應急管理局備案。

　　2.穆進財，中共黨員，青島連山鑄造有限公司鑄鋼部部長（車間主任）。全面負責鑄造車間安全生產工作。其職責規定，是車間安全生產第一責任人。沒有按照規定組織落實車間培訓教育，沒有建立健全安全操作規程，沒有履行烘爐作業這一關鍵裝置、重點部位和關鍵環節的工藝操作的安全管理職責，對鑄鋼車間和班組對中頻爐熔煉作業長期違反操作規程的行為監管失察，放任從業人員冒險作業，嚴重失職，對事故發生負有直接領導責任，其行為涉嫌構成重大責任事故罪，建議司法機關追究其刑事責任。并由當地紀委監委或負有管轄權的單位給予相應黨紀處分。依據《安全生產法》第九十三條的規定，建議青島連山鑄造有限公司就一般事故責任對其撤銷車間主任職務，并將處理結果報平度市應急管理局備案。

　　（三）行政處罰建議

　　1.青島連山鑄造有限公司。未健全安全生產責任制和安全生產規章制度；未依法對從業人員進行安全生產教育和培訓；在采用新設備時，對從業人員的教育培訓針對性不強；未依據《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》（原國家安全監管總局令第36號令）要求進行預評價，未審查合格即投入生產；未全面落實生產安全事故隱患排查治理制度，未及時發現并消除事故隱患；安全操作規程不健全，組織安全檢查內容不全面。違反《安全生產法》第四條、第十九條、第二十五條、第二十六條、第二十八條、第三十八條，《山東省生產經營單位安全生產責任規定》第七條、第二十七條等規定，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條的規定，建議平度市應急管理局就一般事故責任對其處以罰款人民幣20萬至50萬元的行政處罰。

　　2.李孟濤，青島連山鑄造有限公司負責人。負責公司全面工作，未認真履行安全生產第一責任人職責；未組織建立健全安全生產制度和全員安全責任制；未組織健全安全生產規章制度和操作規程；未落實安全生產風險管控和隱患排查治理工作，對員工長期違反操作規程隱患檢查不力；未落實安全培訓工作，未按規定履行建設項目安全設施“三同時”手續；未配備注冊安全工程師從事安全生產管理工作。違反《安全生產法》第十八條、《山東省生產經營單位安全生產責任規定》第八條等規定，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議平度市應急管理局就一般事故責任對其處以上一年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　3.尹長全，青島連山鑄造有限公司綜合管理部主任。對公司安全生產負有管理責任，未認真履行公司安全生產管理職責；未依法組織企業從業人員進行安全生產教育和培訓。對鑄鋼車間從業人員長期違反作業指導書規定的行為監督檢查不力，放任從業人員冒險作業，嚴重失職。依據《山東省安全生產條例》第四十五條等規定，建議平度市應急管理局對其處以上一萬元以上五萬元以下罰款的行政處罰。依據《安全生產法》第九十三條撤銷其與安全生產有關的資格，建議連山公司撤銷其部長職務，并將處理結果報平度市應急管理局備案。

　　（四）其他處理意見

　　1.就2018年至今連續發生安全生產事故，責成明村鎮政府向平度市委市政府作出書面檢查。

　　2.王福軍，中共黨員，2015年1月至今任平度市明村鎮安監辦負責人，負責明村鎮安全生產監管工作。監督指導企業安全生產隱患排查工作不力，未發現企業存在的違法違規問題，負有直接責任，建議對王福軍進行誡勉談話。

　　3.賈炳如，中共黨員，2016年11月任平度市明村鎮黨委委員，2017年2月至今分管明村鎮安全生產監管工作。安監辦督導企業安全生產隱患排查工作不力，對安監辦未發現企業存在的違法違規問題，疏于管理，負有領導責任，責成賈炳如向明村鎮黨委、政府作出書面檢查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）進一步增強安全生產意識。連山公司要吸取本次事故教訓，進一步建立健全安全生產責任制，加強隱患排查治理力度，不斷完善安全生產管理制度和崗位操作規程，并抓好落實。不斷強化員工的安全意識、提高安全防范能力，認真制定《安全技術操作規程》及相關安全制度并組織員工學習并抓好落實，切實提高職工自我保護意識，杜絕違章作業情況發生。

　　（二）進一步加快推進安全生產風險隱患雙重預防體系建設。連山公司要按照有關規定要求，全面排查本單位可能導致事故發生的風險點，逐一明確管控層級（公司、車間、班組、崗位），落實具體的責任單位、責任人和管控措施。要針對各個風險點制訂隱患排查治理制度、標準和清單，對排查出來的事故隱患要立即整改；不能立即整改的，要采取有效的安全防范措施和監控措施，并落實整改措施、責任、資金、時限和預案。對于重大事故隱患，要及時將治理方案向有關部門報告，并在規定時限內完成治理工作，切實防范從業人員違反操作規程等不安全行為。

　　（三）進一步加強機械鑄造建設項目安全設施監督管理。平度市政府、各級安全生產監督管理部門要督促企業嚴格落實新建、改建、擴建工程項目安全設施有關規定，做到與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。要加強對轄區內機械鑄造建設項目安全設施的監督管理，嚴把源頭準入關口，及時糾正和查處各類違法違規建設行為，對不按規定履行項目安全審批審查手續擅自開工建設的，嚴肅查處并依法追究有關單位和人員的責任。

　　（四）進一步加強機械鑄造企業熔煉、澆鑄等環節的安全管理。平度市政府、各級安全生產監督管理部門要深刻吸取事故教訓，集中開展以機械鑄造企業熔煉、澆鑄等環節為重點的專項整治活動，督促企業：圍繞高溫熔融金屬冶煉、保溫、運輸、吊運等作業，完善安全生產規章制度和操作規程，嚴格執行防止泄漏、噴濺、爆炸傷人的安全措施；依法依規設置安全生產管理機構，依法配備安全生產管理人員，保證安全生產所必需的資金投入，改善安全生產條件；對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓，正確配備和使用勞動防護用品；加快企業推進安全生產風險隱患雙重預防體系建設，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的閉環管理隱患排查治理機制。

　　（五）進一步加強各級安全生產執法隊伍建設。平度市政府、各級安全生產監督管理部門要注重加強安全生產執法隊伍的業務素質培養，通過組織各層級業務培訓，尤其要解決鎮街執法能力不足的問題，確實提高執法業務能力水平，做到依法行政，公正執法。