2016年4月3日13時5分（北京時間，下同），新疆維吾爾自治區喀什地區莎車縣天利煤業有限公司新疆莎車天利煤礦（以下簡稱天利煤礦）6410采煤工作面，發生一起頂板事故，造成10人死亡、5人輕傷，直接經濟損失1081.4萬元。

? ? 此次事故的發生，給人民生命財產造成重大損失，對地方社會穩定工作帶來了嚴重影響。習近平總書記在第二次中央新疆工作座談會上強調，做好新疆工作是全黨全國的大事，必須從戰略全局高度，謀長遠之策，行固本之舉，建久安之勢，成長治之業。要求圍繞社會穩定和長治久安這個總目標，以推進新疆治理體系和治理能力現代化為引領，以經濟發展和民生改善為基礎，以促進民族團結、遏制宗教極端思想蔓延等為重點，堅持依法治疆、團結穩疆、長期建疆，努力建設團結和諧、繁榮富裕、文明進步、安居樂業的社會主義新疆。在亟需社會穩定、亟需經濟發展、亟需安居樂業的敏感地區發生重大煤礦生產安全事故，黨中央、國務院和自治區黨委、自治區政府高度重視。中共中央政治局委員、自治區黨委書記張春賢，國務委員王勇分別作出重要批示。國家安全監管總局局長楊煥寧、副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治相繼批示，及時安排部署事故搶險救援等工作，并派工作組趕赴事故現場，指導事故搶險救援。自治區黨委副書記、自治區主席雪克來提·扎克爾先后四次作出批示，對事故搶險救援、妥善處理善后、查明事故原因等工作提出要求。自治區副主席穆鐵禮甫·哈斯木同志接到事故報告后，即刻了解掌握事故相關情況；按照國務院、自治區領導批示要求，立即安排部署并指導搶險救援與調查處理工作。自治區人民政府原副秘書長哈德爾別克·哈木扎帶領政府辦公廳及自治區安委會相關成員單位領導奔赴事故現場，組織相關部門和專家，調動救援設備，全力投入事故搶險救援和善后處理。

? ? 根據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，4月7日成立了新疆喀什地區莎車縣天利煤業有限公司新疆莎車天利煤礦“4·3”重大頂板事故調查組（以下簡稱事故調查組），組長由自治區人民政府副秘書長哈德爾別克·哈木扎擔任，副組長由新疆煤礦安監局、自治區煤炭工業管理局、自治區安全監管局、自治區監察廳、自治區公安廳、自治區總工會等單位負責人擔任。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，開展事故調查工作。事故調查組邀請自治區人民檢察院派員參加，并聘請了3名專家組成專家組參與事故調查工作。

? ? 事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

? ? 一、事故單位概況

? ? （一）企業概況

? ? 該礦前身為莎車縣煤礦，屬地方國有企業，始建于1991年9月，2005年11月通過了建設項目安全設施和條件竣工驗收，設計生產能力15萬噸/年。2007年10月25日，莎車縣國有資產管理局對莎車縣煤礦公開拍賣；2008年1月，谷巍、張紹文、王嘉鵬等三名自然人，出資3650萬元競拍獲得煤礦所有權，將原莎車縣煤礦更名為莎車縣天利煤業有限公司新疆莎車天利煤礦。2010年12月，河南一鳴投資有限公司全資購得該礦，并沿用企業名稱。

? ? （二）河南一鳴投資有限公司情況

? ? 河南一鳴投資有限公司（以下簡稱河南一鳴公司）成立于2001年3月，為民營獨資企業，擁有新疆莎車縣天利煤業有限公司、登封市鋁莊碳素廠、河南一鳴貿易有限公司等下屬企業。法定代表人兼董事長、總經理杜俊杰，占公司80%股份，負責公司全面工作；副董事長杜鳴遠（杜俊杰之子），占公司20%股份，協助杜俊杰工作；常務副總經理梁紅敏負責公司財務管理；副總經理楊洪昌負責天利煤礦全面工作。河南一鳴公司沒有設置相關部門管理莎車天利煤礦。

? ? （三）莎車縣天利煤業有限公司莎車天利煤礦概況

? ? 1.礦井基本情況

? ? 莎車天利煤礦位于喀什地區莎車縣喀拉圖孜礦區，行政區劃隸屬莎車縣達木斯鄉，距莎車縣城114Km。礦區位于塔克拉瑪干大沙漠西南邊緣、西昆侖褶皺帶東北緣山前坳陷地帶，喀拉圖孜向斜不對稱南翼，地層走向近東西向，呈向北傾的單斜構造，地層產狀NE70°～80°∠11°～23°，局部有S形褶曲。喀拉圖孜向斜呈弧型展布，長2200m，軸向呈北東至南西向，核部由中下侏羅統葉爾羌群、楊葉組、白堊系、老第三系等地層構成，向斜幅度寬550～1500m，由西向東漸陡。

? ? 礦井井田面積1.774Km2，開采深度標高+2070m～+1900m。煤系地層為楊葉組，成煤環境屬陸相山前湖盆型，含煤11層，煤層結構簡單至復雜，厚度較穩定。6號煤、5號煤、4號煤等3層主要煤層位于楊葉組下段，其中6號煤層為井田主采煤層。6號煤層為全井田可采的厚煤層，含4～9層夾矸，視密度為1.34t/m3,平均厚度6.64m，穩定性較好。經調查，因夾矸原因事故工作面開采6號煤層的頂分層，該分層厚度4.4m。6號煤層偽頂為炭質泥巖，厚度0.1～0.7m，松軟破碎，易垮落；煤層頂板為灰色粉砂巖，天然狀態單向抗壓強度39.87～70.11 Mpa；底板為灰色粉砂巖，天然狀態單向抗壓強度38.67 Mpa，遇水后易分化。

? ? 2012年礦井瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井；煤自燃傾向性等級為Ⅱ級，自然發火期為3～6個月；礦井水文地質條件屬簡單類型。

礦井為片盤斜井開拓，布置有混合提升斜井和回風斜井兩個井筒。混合提升斜井斜長366m，機軌合一布置，裝備有帶式輸送機和單滾筒絞車，擔負煤炭、材料、設備提升任務。礦井通風方式為中央并列式，通風方法為機械抽出式，裝備兩臺FBCZ№13型主要通風機，1臺工作、1臺備用。礦井單回路電源線路供電，自備一臺300kW柴油發電機組和一臺120kW柴油發電機組作為備用電源。井下中央水泵房裝備3臺D46－30×5型離心泵，主、副水倉總容積1200m3。礦井裝備1套KJ75N型安全監控系統，未安裝人員定位系統，采煤工作面無礦壓觀測系統。采煤工藝為單體液壓支柱π型梁人工手鎬落煤放頂煤采煤法。
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? ? 2.證照情況

? ? 采礦許可證證號：C6500002010121120105874，有效期至2018年7月8日；安全生產許可證編號：（新）MK安許證字﹝2014﹞453Y3G4，有效期至2015年12月31日，主要負責人崔振濤；營業執照注冊號：650000050003517，有效期至2015年12月31日，法定代表人崔振濤。

? ? 3.主要負責人分工及履職情況

? ? （1）杜俊杰：河南一鳴公司法定代表人、董事長兼總經理，天利煤礦實際出資人、實際控制人，對煤礦生產經營重大事項進行決策。

? ? （2）崔振濤：天利煤業有限公司法定代表人，2015年3月因身體原因，經杜俊杰同意回家休假，不再參與煤礦管理，崔振濤向杜俊杰提出變更煤礦法定代表人，因杜俊杰未找到合適人選，一直未變更。

? ? （3）杜鳴遠：總經理，公司主要負責人，負責公司經營管理。經調查，實際未參與煤礦安全生產管理工作。

? ? （4）楊洪昌：自2015年3月起任天利煤礦礦長，參與煤礦重大事項決策，負責組織煤礦生產經營。

? ? （5）毛振西：自2013年3月起任天利煤礦總工程師，參與煤礦重大事項決策，負責井下生產、安全、技術工作。

? ? （6）李繼挺：自2015年3月起任天利煤礦財務副總經理，參與煤礦重大事項決策，分管財務工作，負責證照辦理、工資發放、物資采購、原煤銷售等工作。

? ? 楊洪昌、毛振西、李繼挺等3人的任職及分工由杜俊杰口頭宣布，未下達正式任命文件。

? ? （7）孫振輝：自2016年2月27日起履行副礦級領導職責，分管安全管理、安全教育培訓工作，承擔作業規程編制任務。

? ? （8）張建池：自2016年3月26日起任機電副礦長，分管機電管理，負責井上下排水、供電、機械設備安全運行等工作。

? ? 楊洪昌于2015年8月參加安全生產知識和管理能力培訓，取得合格證。杜俊杰、杜鳴遠、毛振西等人任職時間超過6個月，未按規定參加安全生產知識和管理能力培訓。孫振輝和張建池的職務，由礦長楊洪昌口頭任命及分工，要求在工作上聽從毛振西指揮。事故發生前煤礦未配備生產副礦長。

? ? 4.礦井生產組織情況

? ? 2013年，礦井6410采煤工作面巷道和開切眼掘進工程完工后，因開拓系統未延深到位，被責令停止作業。2014年初至2015年4月，礦井一直處于停產狀態。2015年5月，礦長楊洪昌向杜俊杰請示生產事宜，經其同意后，組建采煤隊采用單體支柱放頂煤采煤方法回采6320工作面剩余煤量。2015年9月14日，新疆煤礦安監局南疆監察分局、莎車縣煤炭工業管理局檢查發現，該礦采用國家明令禁止的單體液壓支柱放頂煤采煤工藝進行回采，責令立即停止使用該采煤方法。一周后，礦井擅自恢復6320工作面回采，10月底回采完畢，工作面設備未回撤，兩巷臨時封閉，11月初煤礦放假。2015年12月25日，杜俊杰在家召集楊洪昌、毛振西召開會議，研究2016年煤礦生產事宜，楊洪昌等人向杜俊杰匯報了采煤工藝被禁止使用的問題，杜俊杰同意2016年繼續采用原采煤方法回采，由楊洪昌負責招工。會后，楊洪昌找到楊占杰，讓其召集人員組建采煤隊伍春節后到礦生產。

? ? 2016年2月24日，工人陸續到礦；27日開始對6410采煤工作面上下順槽進行維修，并回撤6320采煤面設備、單體液壓支柱和π型梁，運到6410采煤面進行安裝。3月26日工作面安裝完畢。3月27日～3月31日調試6410工作面單體支架，由于開切眼位于煤層頂部，在推進的同時，安排臥底，要求每推進1m至少下臥0.3m，進行放頂煤開采。工作面采高1.8m，手鎬落煤，循環步距0.8m～1m。4月1日礦井開始回采，當天完成一個循環，2日早班完成半個循環，中班由于工作面和下巷刮板機故障，工作面沒有推進。事故發生前，6410工作面共推進3.1～4.8m，生產原煤1846噸。

? ? 二、事故發生經過和應急處置情況

? ? 事故發生前，礦井職工人數119人，其中井下作業人員93人。礦井作業實行兩班工作制，早班8時至16時，中班17時至次日1時。

? ? （一）事故當班作業地點和勞動組織情況

? ? 2016年4月3日8時30分，毛振西主持早班班前會，安排井下2個作業地點：6410采煤工作面下段回采作業和回風巷臥底維修巷道作業，共52人入井作業，其中采煤工作面19人，皮帶司機和刮板機司機9人，回風巷道臥底維修15人，其余人員9人。

? ? 6410采煤工作面下段共 79架棚，分8段作業。其中，工作面下出口單獨1段，由馮軍勝、盛中山負責，其任務是5架大棚（大棚指跨機頭的棚子，梁長3.4m）、4架小棚（小棚指工作面基本支架，梁長2.4m）；其余從工作面中部到下出口分7段，每段10架小棚，14名工人分成7組，每組2人，抓鬮決定各組的工作位置。工作面中部距下順槽55m處設有一個用于清理工作面運輸機底煤的回煤坑，賈奇峰負責清理此處回煤；副隊長郝銀省、工人郝俊峰負責清理工作面上段浮煤。

? ? （二）事故發生經過

? ? 2016年4月3日9時左右，52名作業人員相繼入井、作業。13時5分，6410采煤工作面事故發生。經調查，當時具體情況是：6410采煤工作面第1組已經完成了5棚大梁，馮軍勝在大棚與小棚間攉煤，盛中山在小梁處用手鎬挖煤墻；馮軍勝聽到“咚”的一聲后即昏迷，被救到運輸巷蘇醒后升井。第2組王天亮聽到一聲巨響即被煤埋至腰部，爬到煤壁空間處，經4小時左右被救出升井。第3組的蔡小敏、范建峰負責從下出口往上第20號～第29號棚，兩人已經完成了約六七棚，工作中突然“嗵”地一下，蔡小敏安全帽掉了，感到脖子疼痛，喊范建峰，聽到范建峰在煤渣底下應答，就與從上面下來的第4組的吳建青一起將范建峰扒出，范建峰昏迷。第6組李建成被埋后用力掙脫爬出后，又把同組被埋的工友呂長記拉出來，兩人從采空區方向空間處向下爬，爬到第3組完好棚子里，與蔡小敏、吳建青、范建峰會合；等范建峰醒來后，5人爬到運輸巷獲救升井。郝俊峰在距下出口約60m處清理浮煤，郝銀省在郝俊峰下方2m處清理浮煤，兩人聽到“嗵”的一聲就倒下了；他們看到距下出口約55m處的棚子垮塌，工作面被堵塞，兩人向上口爬出去到回風巷。維修巷道的劉現敏與孫金生、賈躍杰在上出口外側回風順槽臥底，大約工作了4個小時，已經挖了4個腿窩子；正在繼續挖的時候，聽見“呯”地一聲，倒地后爬起來向外跑。

? ? 事故發生后，作業人員立即進行自救、互救；總工毛振西、礦長楊洪昌先后到事故現場，組織職工搶險救援。工作面19人中逃生9人（其中輕傷5人），3人遇難，7人被困；其他作業場所33人安全升井。楊洪昌看到現場情況后，安排毛振西繼續搜救被困人員，自己升井報告事故。

? ? （三）事故報告經過

? ? 楊洪昌升井后分別向莎車縣煤炭局副局長王洪濤、喀什地區經信委煤炭科科長買買提玉素甫·阿布力孜打電話，報告了事故情況；買買提玉素甫立即通知南疆礦山救護隊趕往事故現場。緊接著，莎車縣委、縣政府，喀什地委、地區行署，自治區煤管局、新疆煤礦安監局及南疆監察分局等單位負責人，相繼接到事故報告。自治區煤管局、新疆煤礦安監局接報后，立即向自治區人民政府、國家安全監管總局匯報事故情況，并安排人員趕赴事故現場，指導事故搶險救援工作。

? ? （四）應急處置情況

? ? 喀什地委、行署接報后，立即安排部署事故搶險救援工作。喀什地區、莎車縣相關負責人趕到現場后，緊急召開聯席會議，成立了地、縣聯合指揮部，行署專員帕爾哈提?肉孜任現場救援總指揮。指揮部下設搶險救援組、醫療救護組、安全保衛組、后勤保障善后處理組、信息發布組、綜合協調組，各組相互配合、協調運轉；立即調動地區和莎車縣消防、武警部隊、南疆礦山救護隊、電力、醫護人員等救援力量，迅速調集雷達生命探測儀、應急通訊等救援裝備，趕赴現場開展救援工作。

? ? 4月4日凌晨起，自治區人民政府副秘書長哈德爾別克·哈木扎、國家煤礦安監局事故調查司長史寶中及自治區相關部門人員，陸續趕到事故現場。哈德爾別克副秘書長連夜組織召開事故搶險救援進展情況分析會，傳達了楊煥寧局長、穆鐵禮甫副主席的重要批示、指示精神，充分了解掌握事故現場情況，形成了“專人巡查、果斷處置、科學施救、確保安全”和“及時發現就地解決問題、確保救援物資供應、確保科學安全救援”等搶險救援工作指導意見。

? ? 按照會議決定，新疆煤礦安監局先后從周邊煤礦、阿克蘇庫車俄霍布拉克煤礦，調集液壓支柱、乳化液泵等救援物資，提供救援保障；從自治區大專院校、國有煤炭大型企業選調了3名專家，根據井下現場情況和救援工作進展，協助指揮部制定、完善救援技術方案，并輪流在井下現場帶班，指導工人施工作業；集中喀拉吐孜礦區長勝、新京等煤礦工程技術人員、管理人員、熟練工人150多人，組成3個搶險隊在井下三班突擊作業。指導南疆礦山救護隊分成3個小組，隨班作業監護。搶險隊在井下三班連續作業，每班有專家指導、領導帶班、救護隊員監護，保障了救援工作順利、迅速、科學、有效開展。

? ? 經過4個晝夜緊張有序的連續奮戰，7名被困礦工遺體分別于4月4日23時、4月5日0時30分、5日17時27分、6日10時50分、6日16時10分、7日16時58分、8日0時23分全部找到，搶險救援工作結束。至此，事故共造成10人遇難。

? ? （五）善后處理情況

? ? 按照自治區穆鐵禮甫·哈斯木副主席搶險救援工作要求，莎車縣政府借鑒過去重大突發事件的經驗，采用一個縣直部門對應一位傷亡人員、一個賓館接待一位傷亡人員家屬、一個醫療小組接應一位傷亡人員的方式，積極做好善后處理工作。加強對醫療救治工作的指導協調，調集最好、最強的醫療力量和資源，全力救治5名傷員。4月15日16時40分，最后一名遇難者家屬乘機離開喀什機場；4月18日，4名傷員出院；4月21日，最后一名傷員出院，善后處理工作結束。

? ? 三、事故原因及性質

? ? （一）直接原因

? ? 6410放頂煤工作面采用單體液壓支柱配合π型鋼梁支護（國家明令禁止使用的采煤工藝），支護強度不夠、穩定性差，直接頂局部斷裂、失穩，導致工作面部分支架倒塌、頂煤垮落，造成人員傷亡。

? ? （二）間接原因

? ? 1.違法違規組織生產。

? ? （1）天利煤礦安全生產許可證于2015年12月31日到期，未申請辦理延期手續，從事生產作業。

? ? （2）6410工作面采用國家明令禁止使用的單體液壓支柱配合π型鋼梁放頂煤采煤工藝。

? ? （3）未經復產驗收，擅自組織井下作業。2016年3月24日，莎車縣煤炭局對喀拉圖孜礦區進行安全生產巡查時到該礦檢查，下達了《責令限期整改指令書》（莎煤管責改〔2016〕3號），要求煤礦“在沒有驗收前整改期間，只能進行通風、排水、瓦斯監測，你礦不得進行采掘作業”。天利煤礦春節放假停產后未經隱患排查和復產驗收，擅自安排工人在6410采煤工作面生產作業。

? ? 2.技術力量薄弱，現場管理無序。

? ? （1）該礦未配備負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員，技術力量不能滿足安全生產需要。技術措施不健全。該礦未編制放頂煤工作面開采設計并按規定報批，6410工作面未經驗收即組織生產；采煤工作面作業規程沒有針對性的頂板管理方法和頂板處理措施。

? ? （2）現場作業組織混亂。工作面每班分8段同時作業，每段長度不足6m，部分段內兩人再分段同時作業，同時開幫、移架；各組作業方式和刨煤、移梁、打柱的順序并不一致，隨意性大，無統一指揮；為圖省事，工人并未按《作業規程》規定及時打貼幫柱。

? ? （3）頂板支護質量差。該礦使用的RB2B80/200型乳化液泵，最大壓力21.5MPa，主供液管直徑為19mm，供液距離約1200m，安裝在地面。乳化液泵長距離供液且供液主管徑小，壓力損失大，工作面單體液壓支柱供液壓力不足。工作面支柱大面積卸壓，支柱反復支撐，造成頂板活動頻率加大和頂煤、偽頂破碎、離層，工作面支護系統的強度和穩定性降低。6410采煤工作面未開展礦壓觀測工作。

? ? 3.管理機構不健全，安全管理混亂。

? ? 天利煤礦未設置安全科、生產技術科、調度室等職能科室；未配備生產副礦長，機電礦長距事故發生時僅任職8天；未配備負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。2016年2月26日～4月1日工人入井作業期間，未安排礦領導帶班； 4月2日中班、4月3日早班（事故當班）未安排礦領導帶班；沒有執行入井檢身制度和出入井人員清點制度，作業人員出入井不檢身、不登記。

? ? 天利煤礦未制定培訓計劃，沒有按規定開展新到礦工人入井培訓和日常培訓。煤礦僅有2人持有瓦斯檢查作業操作證，井下電工、提升機操作司機等特種作業人員無證上崗。總經理、總工程師、專職安全員未按規定參加安全生產知識和管理能力培訓。

? ? 4.安全投入不足。未投入資金改造采煤工藝。未提取煤礦生產安全費用。礦井未安裝人員定位系統，未按《6410回采作業規程》規定裝備礦壓觀測系統。

? ? 5.地方政府及行業管理部門安全監管工作不力。地方政府及其煤礦安全監管部門在貫徹落實國家有關法律、法規和自治區安全生產工作部署不到位。喀什地區經濟和信息化委員會煤炭工業管理科，負責全地區煤炭安全生產和行業管理工作，未能認真履責。2016年3月，莎車縣煤炭局對喀拉圖孜礦區進行兩次安全生產巡查，未能發現天利煤礦擅自組織生產作業。

? ? （三）事故性質

? ? 經調查認定，新疆維吾爾自治區喀什地區莎車縣天利煤業有限公司新疆莎車天利煤礦“4·3”重大頂板事故，是一起責任事故。

? ? 四、事故責任認定與處理建議

? ? （一）移交司法機關追究刑事責任人員

? ? 1.杜俊杰，中共黨員，河南一鳴公司法定代表人、董事長兼總經理，天利煤礦出資人，實際控制人，對煤礦生產經營重大事項進行決策和安排部署。安全投入不足，決策同意采用國家明令禁止的單體支柱放頂煤采煤工藝，違反了《安全生產法》第二十條規定；未經煤礦安全生產知識和管理能力考核合格，違反《安全生產法》第二十四條規定；安全生產許可證到期，繼續決定組織生產，違反了《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全生產監督管理總局令第86號）第二條規定，對事故的發生應負直接責任。

? ? 因涉嫌犯罪，建議移送司法機關追究刑事責任。

? ? 2.楊洪昌，中共黨員，河南一鳴公司副總經理，天利煤礦礦長，參與煤礦重大事項決策，負責組織煤礦生產經營工作。未建立、健全安全生產責任制，違反了《安全生產法》第十八條第（一）項；安全生產許可證到期，繼續組織生產，違反了《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全生產監督管理總局令第86號）第二條規定；未執行入井檢身制度和出入井人員清點制度，違反《煤礦安全規程》第十條；未按規定組織煤礦各級人員參加培訓，違反了《安全生產法》第十八條第（三）項；未提取和使用安全生產費用，違反了《安全生產法》第十八條第（四）項；未設置安全、生產等職能科室，未配備生產副礦長和各類專業技術人員，違反了《安全生產法》第二十一條；參與決策采用國家明令禁止的單體支柱放頂煤采煤工藝，違反了《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款第（十）項；拒不執行莎車縣煤炭工業管理局監管指令，違反了《安全生產法》第六十七條規定；未帶班下井，事故當班無礦領導帶班下井，違反了《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》（國家安全生產監督管理總局令第33號）第五條，對事故的發生應負直接責任。

? ? 建議依據《煤礦安全培訓規定》（國家安全生產監督管理總局令第52號）第四十二條第二款，撤銷其安全生產知識和管理能力合格證，終身不得再取得煤礦安全生產知識和管理能力合格證，不得再擔任任何煤礦的礦長。

? ? 因涉嫌犯罪，建議移送司法機關追究刑事責任。

? ? 3.毛振西，中共黨員，天利煤礦總工程師，參與煤礦重大事項決策，負責井下生產、安全、技術工作。參與決策同意采用國家明令禁止的單體支柱放頂煤采煤工藝，違反了《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款第（十）規定；未參加煤礦安全生產知識和管理能力培訓，違反《安全生產法》第二十四條規定；采煤面單體液壓支柱初撐力不滿足支護要求，違反了《煤礦安全規程》第五十四條；采煤工作面分上、下段作業，每段45m，每班安排刨煤移柱工16人，每2人一組共分8組作業，8組各自作業，無統一指揮，副梁未按由下向上順序逐棚移穿，工作面單體液壓支柱反復支撐，大面積卸壓，造成工作面支護系統的強度和穩定性降低，違反《6410回采作業規程》關于移梁回柱中“統一指揮，移副梁按照由下向上逐棚移穿順序”的規定，對事故的發生應負直接責任。

? ? 因涉嫌犯罪，建議移送司法機關追究刑事責任。

? ? 以上責任人員待司法機關作出處理后，建議由有關部門及時給予相應的黨紀處分。

? ? （二）給予黨紀、政紀處分和行政處罰人員

? ? 1.杜鳴遠，中共黨員，河南一鳴公司副董事長，天利煤業公司總經理，負責煤礦經營管理，未經煤礦安全生產知識和管理能力考核合格。未提取和使用安全生產費用，違反《安全生產法》第十八條第（四）項規定；未帶班下井，未監督落實礦領導帶班下井制度，違反《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》（國家安全生產監督管理總局令第33號）第五條規定；未督促煤礦管理人員檢查煤礦的安全生產工作，違反《安全生產法》第十八條第（五）項規定；未參加煤礦安全生產知識和管理能力培訓，違反《安全生產法》第二十四條規定，對事故的發生應負主要責任。

? ? 建議依據《安全生產法》九十一條第三款，終身不得再擔任任何煤礦企業主要負責人。

? ? 建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十三條第（一）項，對其處9999元罰款。

? ? 建議依據《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》（國家安全生產監督管理總局令第33號）第十九條規定，對其處10000元罰款。

? ? 建議依據《安全生產法》第九十二條第（三）規定，對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

? ? 建議有關部門給予其留黨察看兩年。

? ? 2.孫振輝，履行副礦級領導職責，分管安全管理、安全教育培訓工作，承擔作業規程編制任務，未經煤礦安全生產知識和管理能力考核合格。未定期組織安全檢查，違反《安全生產法》第二十二條第（五）項規定；未按規定組織對新工人安全生產教育和培訓，違反《安全生產法》第二十二條第（二）項規定；未編制強制放頂措施，違反《煤礦安全規程》第五十六條規定；所編制的《6410回采作業規程》中沒有規定回柱放頂的方法和安全措施，違反《煤礦安全規程》第五十七條規定，對事故的發生應負主要責任。

? ? 建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項（違反3次，每次處9999元）規定，對其給予警告并處29997元罰款。

? ? 3.楊占杰，采煤隊隊長，負責工作面回采、工程質量、安全生產、人員分配和現場管理工作，未經煤礦安全生產知識和管理能力考核合格。6410采煤工作面未開展礦壓觀測工作；主、副梁沒有邁步使用，工作阻力不足，違反《煤礦安全規程》第五十四條規定；工作面每班分8組作業，無統一指揮，單體液壓支柱反復支撐，支護系統的強度和穩定性降低，違反《6410回采作業規程》規定，對事故的發生應負重要責任。

? ? 建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監督管理總局令第15號）第四十五條，分別裁量：對違反該條第（一）項給予警告并處4999元罰款，對違反該條第（三）項給予警告并處4999元罰款。合并處罰，對其給予警告并處9998元罰款。

? ? 4.王洪濤，中共黨員，莎車縣煤炭工業管理局副局長，分管煤礦安全生產監管工作。2015年7月至2016年2月主持縣煤炭工業管理局工作，2016年3月，對喀拉圖孜礦區兩次安全生產巡查時，未能發現天利煤礦擅自組織生產作業，對事故的發生負有主要領導責任，建議對其給予行政記大過處分。

? ? 5.阿不都米吉提·買買提，中共黨員，2015年4月任莎車縣煤炭工業管理局局長，負責全局行政工作。2015年7月至2016年2月，按縣委、縣政府統一安排，脫離工作崗位，下鄉駐村從事維穩工作。2016年3月，對喀拉圖孜礦區兩次安全生產巡查時，未能發現天利煤礦擅自組織生產作業，對事故的發生負有主要領導責任，建議對其給予行政記過處分。

? ? 6.程道懷，中共黨員，莎車縣人民政府副縣長，負責安全生產、司法、安全等方面工作；協管政法工作，協助常務副縣長李勝啟同志分管交通應急工作；分管安全生產監督管理局、煤炭工業管理局、司法局、安全局、法制辦公室、外事僑務辦公室、葉爾羌保安有限公司，聯系武裝部、駐莎解放軍部隊、武警部隊、特警支隊。未能嚴格督促縣煤炭工業管理局安全監管人員嚴格履職。對事故的發生負有重要領導責任，建議對其給予行政記過處分。

? ? 7.買買提玉素甫·阿布力孜，中共黨員，喀什地區經濟和信息化委員會煤炭工業管理科科長，負責喀什地區煤炭行業管理和監督檢查工作。對莎車縣煤炭工業管理局業務指導不到位，對天利煤礦落后采煤工藝進行技術指導和督促不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議對其給予行政記過處分。

? ? 8.木合塔爾·艾麥提，中共黨員，喀什地區經濟和信息化委員會黨組成員、副主任，分管煤礦安全生產工作。對莎車縣煤炭工業管理局業務工作監督指導不到位，未能嚴格督促煤炭工業管理科人員認真履職。對事故的發生負有重要領導責任，建議對其進行行政警告處分。

? ? （三）對事故煤礦的處理建議

? ? 1.行政處罰建議

? ? （1）天利煤礦對該起重大事故負有責任，建議依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產監督管理總局令第13號）第十六條第二款第（一）項規定，責令煤礦停產整頓并處299.9萬元罰款。

? ? （2）天利煤礦采用國家明令禁止的單體液壓支柱放頂煤采煤工藝回采，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款第（十）項規定；未配備生產副礦長和煤炭專業技術人員，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款第（十五）項規定；未按規定足額提取和使用安全生產費用，違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款第（十五）項規定。

? ? 依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條第一款規定，對煤礦違反第八條第二款第（十）項規定，責令停產整頓，并處199.9萬元罰款。

? ? 依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條第一款規定，對煤礦違反第八條第二款第（十五）項規定未配備生產副礦長和煤炭專業技術人員，責令停產整頓，并處99.9萬元罰款。

? ? 依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十條第一款規定，對煤礦違反第八條第二款第（十五）項規定未按規定足額提取和使用安全生產費用，責令停產整頓，并處199.9萬元罰款。

? ? 對以上處罰合并執行，對煤礦責令停產整頓，并處499.7萬元罰款。

? ? （3）天利煤礦安全生產許可證過期，繼續組織生產，違反《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全生產監督管理總局令第86號）第二條規定，建議依據《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全生產監督管理總局令第86號）第四十一條責令停止生產，限期補辦延期手續，沒收違法所得（1846噸煤炭），并處9.9萬元的罰款。

? ? （4）事故當班無礦領導帶班下井，違反《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全生產監督管理總局令第33號)第五條規定，當班發生重大生產安全事故，依據《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》(國家安全生產監督管理總局令第33號)第二十條的規定，責令停產整頓，吊銷煤礦安全生產許可證，處500萬元的罰款。

? ? （5）天利煤礦特種作業人員配備嚴重不足，只有2人持有瓦斯檢查作業操作證，井下電工、提升機操作司機等特種作業人員無證上崗。違反《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（安監總局令第30號）第五條規定；建議依據《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第十六條第二款項規定，責令限期改正，對煤礦處29.9萬元罰款。

? ? 對上述違法行為合并處罰，建議由煤礦安全監察機構依法沒收事故煤礦違法所得，吊銷煤礦安全生產許可證，處1339.4萬元罰款。

? ? 對事故單位和事故責任人行政罰款、沒收違法所得，由新疆煤礦安監局南疆監察分局實施；吊銷煤礦安全生產許可證由新疆煤礦安監局實施。

? ? 2.淘汰礦井建議

? ? 依據《國務院關于煤炭行業化解過剩產能實現脫困發展的意見》（國發〔2016〕7號）規定，建議莎車縣人民政府對天利煤礦予以淘汰。

? ? 五、防范措施及建議

? ? （一）全面落實企業安全生產責任制。煤礦企業要牢固樹立安全生產“紅線”意識，做到不安全不生產。要堅決貫徹執行國家安全監管總局《企業安全生產責任體系五落實五到位規定》和煤礦安全生產“雙七條”規定，以企業負責人為核心，建立健全安全生產責任體系，落實煤礦礦長安全生產第一責任人責任和總工程師技術管理責任。健全安全生產管理機構，配齊配強安全管理人員和專業技術人員。細化崗位安全責任，層層簽訂責任書，把安全生產責任落實到各個環節和崗位。

? ? （二）強化技術管理。嚴格執行技術審批制度。編制符合法律法規和國家標準、行業標準且具有有針對性、可操作性的相關安全技術措施和作業規程，并根據井下地質等情況變化，及時修改補充完善作業規程。組織工人學習經過審批的作業規程并進行考試，考試合格方可上崗作業。嚴格按照《煤礦安全規程》第六十八條和國家安監總局安監總煤行〔2008〕130號文的規定對放頂煤工作面進行管理。對不符合規定或達不到放頂煤開采條件的工作面嚴禁使用放頂煤開采。

? ? （三）加大安全投入。嚴禁使用國家明令禁止或者淘汰的設備、工藝。煤礦一定要按照有資質的設計單位設計的、并經過審批的設計中所選用的煤礦許用設備、工藝。以“機械化換人、自動化減人”為抓手，提升采掘機械化水平；建立健全安全避險系統，提高安全保障系數。強化勞動組織，嚴禁超能力、超強度、超定員組織生產。

? ? （四）加強煤礦安全監管。煤礦安全監管部門要創新監管方式，采取明查暗訪、深入井下突擊檢查等有效方式，對隱瞞實情、明停暗開、弄虛作假、逃避監管違法生產的煤礦，一經查實，必須采取堅決措施予以嚴厲查處，直至撤銷證照、提請地方人民政府依法關閉。要在全疆對采用單體液壓支柱放頂煤等淘汰落后采煤工藝進行普查，對存在問題的煤礦，要依法依規停產整頓、暫扣安全生產許可證。嚴禁證照不全、嚴禁超能力、超強度、超定員違法違規組織生產。

? ? （五）喀什地區行署、莎車縣人民政府，要加強對煤礦安全生產和事故隱患排查治理工作的組織領導，選調業務能力強、精通煤礦生產技術和安全管理的干部，配備必要的監管工作技術裝備，保障監管工作經費，充實、強化煤炭管理力量，提高煤炭管理部門的履職能力。

? ? （六）喀什地區行署、莎車縣人民政府要進一步貫徹落實《國務院關于煤炭行業化解過剩產能實現脫困發展的意見》（國發〔2016〕7號）、《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（國辦發〔2013〕99號）的精神，深刻汲取事故教訓，建立健全煤礦安全生產長效機制，加大調整結構、整頓關閉的力度，加快關閉、淘汰非法和不具備安全生產條件的礦井。對采用國家明令禁止使用的采煤方法、工藝且無法實施技術改造的煤礦，按照國發〔2016〕7號文件要求予以淘汰，堅決遏制煤礦重特大事故發生。

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 新疆喀什地區莎車縣天利煤礦“4·3”重大頂板事故調查組

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2016年7月15日