2016年8月5日20時15分左右，上海梅山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四號高爐在生產過程中，發生一起火災事故，造成1人受傷。

　　市安委會決定對本起事故掛牌督辦，雨花臺區政府成立事故調查組，按照“四不放過”原則進行了認真細致地調查。近日，市安委會辦公室審核同意雨花臺區政府的事故調查處理意見，雨花臺區政府批復同意結案。現將調查處理結果予以公布。

　　一、事故基本情況

　　2016年8月5日20時15分左右，上海梅山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四號高爐在生產過程中，4號出鐵口突然發生焦炭卡阻現象，導致焦炭噴出，引發廠房西側著火，并造成4號出鐵口爐前區域內的一名外協儀表工，被噴出的焦炭燙傷，火災過火面積約60平方米，直接經濟損失約140萬元人民幣。

　　二、事故原因和事故性質

　　㈠事故發生的直接原因

　　高溫焦炭從4號出鐵口異常噴出，造成廠房西側電纜著火，并導致經過爐前平臺區域的外協工人陳攀被燙傷，是造成此次事故發生的主要原因。

　　㈡事故發生的間接原因

　　⒈7月份的爐缸凍結事故處理過程中，鐵口孔道受損擴大，形成外大內小形的喇叭口狀，導致突然抽吸焦炭不正常地從鐵口孔道噴出。7月2日開始對四號高爐爐況進行近一個月恢復性處理，對4號出鐵口實施了燒氧作業及后期的維護，新投用的出鐵口內部炮泥不全，使出鐵口通道斷裂，也是造成此次事故發生的重要原因。

　　⒉當出鐵口發生噴濺現象時，未能在斷電前開啟泥炮機實施快速堵鐵口，應急裝備管理不到位是造成此次事故發生的另一重要原因。

　　⒊梅鋼公司煉鐵廠在7月份的爐缸凍結事故處理過程中，鐵口孔道受損擴大，形成外大內小形的喇叭口狀后，未對生產過程中可能出現的異常情況，風險辨識不到位，防范措施不到位。事故中被燙傷員工陳某對現場逃生避險方向不熟悉，應急技能相對欠缺，遇到緊急情況不能做到判斷準確，迅速反應，梅鋼公司對外協員工應急逃生專項教育不到位也是造成此次事故的原因之一。

　　這是一起梅鋼公司煉鐵廠因應急裝備管理不到位，應急逃生專項教育不到位，風險辨識不到位，防范措施不到位，所造成一般生產安全責任事故。

　　三、對事故有關責任人和責任單位的處理意見

　　㈠對單位的處理建議

　　梅鋼公司煉鐵廠對生產工藝過程中出現的異常情況風險辨識不到位，雖然公司將高爐生產過程中的噴濺事故現象納入危險因素識別范圍，并有相應的防范措施，但對焦炭出現卡阻，導致焦炭噴出的異常現象，因無案例可循，未納入危險因素識別范圍，無相應應急防范措施。導致事故的發生。且梅鋼公司現場作業人員沒有快速及時處置，對外協隊伍應急避險教育培訓不到位，現場警示標識缺乏，外協工人對現場逃生避險方向不熟悉，應會技能相對欠缺，遇到緊急情況不能做到判斷準確，迅速反應，導致事故發生被燙傷。梅鋼公司煉鐵廠對事故發生負有管理責任。建議責成梅鋼公司煉鐵廠分別向梅鋼公司和雨花臺區人民政府做出書面深刻檢查。

　　㈡對人員的處理建議

　　⒈梅鋼公司煉鐵廠廠長張正好未能對本廠生產工藝過程中出現的異常情況風險辨識，及時消除生產安全事故隱患，對此次事故的發生負有領導責任。建議按公司內部管理要求對張正好給予扣發一個季度績效考核獎，并給予誡免談話。

　　⒉梅鋼公司煉鐵廠高爐分廠4號高爐爐長馬振羽標準化作業、應急處置演練不到位，對此次事故的發生負有一定的直接管理責任。建議按公司內部管理要求對馬振羽給予扣發半年績效考核獎，并給予行政警告。

　　⒊梅鋼公司煉鐵廠高爐分廠4號高爐爐前班班長萬金華，現場應急處置不到位，對此次事故的發生負有直接責任。建議按公司內部管理要求對萬金華給予扣發全年績效考核獎。

　　四、事故教訓及整改措施

　　“8.5”火災事故是一起這是一起梅鋼公司煉鐵廠因應急裝備管理不到位，應急逃生專項教育不到位，風險辨識不到位，防范措施不到位，所造成一般生產安全責任事故。從中反映出梅鋼公司煉鐵廠安全管理上存在一定的問題和漏洞，以及生產工藝上存在安全缺陷，梅鋼公司一定要按“四不放過”原則，認真吸取施工教訓，深刻反思，按照“科學、嚴謹、依規”的要求，開展本單位安全生產活動，并重點做好以下幾方面工作：

　　㈠梅鋼公司煉鐵廠一定要從這起事故中吸取教訓，舉一反三，分析事故發生原因及應采取的預防措施，強化企業安全生產主體責任意識，認真查找本廠在作業過程中的管理漏洞，優化作業現場安全作業方案，加強作業現場安全防范，強化現場安全監管，杜絕生產安全事故的再次發生。

　　㈡梅鋼公司應邀請國內高爐冶煉專家和組織相關專業技術人員，深入細致地分析導致“8.5”火災事故的技術原因，修訂和完善高爐設備運行、生產操作以及應急處置等方面的制度、規程、預案。同時結合《工貿行業較大危險因素辨識與防范指導手冊（2016版）》以及“國家安全監管總局關于印發工貿行業遏制重特大事故工作意見的通知”，舉一反三，排查和梳理梅鋼公司較大危險因素，強化預防管控措施。

　　㈢梅鋼公司應深刻吸取此次火災事故教訓，加大對工藝設備的安全投入，不斷提高高爐生產設備安全本質化，加快提升高爐冷卻壁及相關設備本質化安全的項目實施進度。