2014年10月24日22時51分左右（北京時間，下同），新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦（以下簡稱米泉沙溝煤礦）+615m45#煤層東翼綜采放頂煤工作面發生一起重大頂板事故，造成16人死亡、11人受傷，直接經濟損失1586.21萬元。

事故發生后，國務院領導同志高度重視。國務委員王勇同志作出重要批示，要求全力救治傷員，認真做好善后工作，同時盡快查明事故原因，嚴肅追責，吸取事故教訓，進一步采取措施，有效防范同類事故的發生。國家安全生產監督管理總局局長楊棟梁同志、副局長王德學同志作出安排部署。國家煤礦安監局副局長李萬疆同志率工作組趕赴事故現場，傳達了中央領導同志重要批示，指導事故處置和事故調查工作，提議并參加烏魯木齊市煤礦安全生產警示教育會議，會上對烏魯木齊市煤礦安全生產工作和新疆煤礦安全生產工作提出針對性的指示和工作要求。

自治區人民政府副秘書長許斌同志、新疆煤礦安全監察局、自治區煤管局局長吳甲春同志、烏魯木齊市委、市政府和自治區相關部門負責人第一時間趕赴事故現場，迅速開展事故救援工作。

根據《煤礦安全監察條例》和《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》的規定，10月25日，經自治區人民政府同意成立了新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由新疆煤礦安全監察局、自治區煤管局、監察廳、總工會、公安廳、安監局等單位組成，并邀請自治區人民檢察院派人參加。事故調查組組長由新疆煤礦安全監察局、自治區煤管局局長吳甲春擔任。

事故調查組下設綜合組、技術組、管理組三個小組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）米泉沙溝煤礦基本概況

米泉沙溝煤礦位于烏魯木齊市米東區沙溝礦區，西距米東區13km，行政區劃隸屬米東區管轄。井田位于省道111線東南側，有柏油公路與216國道相連，交通較為便利。

該礦前身為米泉縣第二國營煤礦，1994年由原白楊河鄉聯營煤礦和其周邊的14處小井合并而成，設計能力15萬噸/年。2004年新疆東方金盛股份有限責任公司收購該礦并改制為私營企業，更名為新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦。2007年國家發展改革委、國家安全監管總局、國家煤礦安監局以《關于河北等8省區2006年煤礦生產能力復核結果的批復》（發改運行字〔2007〕781號）核準該礦生產能力9萬噸/年，自治區煤炭工業管理局2007年11月頒發煤炭生產許可證，證號：206523030163，生產能力9萬噸/年。

米泉沙溝煤礦2010年12月取得的采礦許可證證號：C6500002010121120107183，生產規模15萬噸/年，有效期2010年12月至2018年6月；安全生產許可證號：（新）MK安許證字﹝2011﹞083Y2G2，有效期至2014年6月6日；礦長盧立綿，安全資格證號：1206501001334，有效期至2015年9月。目前該礦正在辦理延續煤礦安全生產許可證，待重大安全生產隱患治理通過驗收合格后可延續煤礦安全生產許可證。

(二) 事故所涉及單位基本情況

1.新疆東方金盛工貿有限公司

新疆東方金盛工貿有限公司是于2003年8月登記注冊；企業法人營業執照號：6500000570071，法定代表人為馬雄友；公司類型為有限責任公司。2004年該公司收購米泉縣國營二礦，同年3月30日將該礦變更為新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦，該公司下轄這一個煤礦。

2007年10月26日，新疆東方金盛工貿有限公司法定代表人變更為馬旭。

2.甘肅電投辰旭投資開發有限責任公司

甘肅電投辰旭投資開發有限責任公司（以下簡稱甘肅辰旭公司）是甘肅省電力投資集團有限責任公司（國有獨資）的全資子公司，2009年4月注冊成立，喬愛工擔任公司總經理、法定代表人。目前該公司擁有包括新疆甘電投辰旭能源有限公司（以下簡稱新疆辰旭公司）在內的6家控股（子）公司。

甘肅辰旭公司于2011年7月正式收購米泉沙溝煤礦。

甘肅辰旭公司負責新疆辰旭公司的經理層管理人員的任命；要求新疆辰旭公司每半個月報一次簡報；每周總經理辦公會聽取新疆辰旭公司匯報。每年春季和冬季進行安全大檢查時，對新疆辰旭公司和礦井進行檢查，每年進行安全目標的完成情況、安全績效等考核，規定發生事故一票否決，扣發績效工資。

3.新疆辰旭公司

2011年7月18日，甘肅辰旭公司出資5000萬元在烏魯木齊市米東區登記注冊成立新疆辰旭公司，該公司專門負責甘肅辰旭公司收購的米泉沙溝等2處煤礦的生產經營管理。

2012年5月2日，王保健擔任新疆辰旭公司總經理；2013年6月甘肅辰旭公司總經理辦公會議研究決定由王保健擔任新疆辰旭公司法定代表人；2013年12月新疆辰旭公司法人變更為王保健。

4.核工業金華建設工程公司

核工業金華建設工程公司是涉嫌與米泉沙溝煤礦簽訂技術服務協議的合作方，為浙江省省屬國有企業，其上級單位是浙江第三地質大隊（核工業269大隊），公司法定代表人翁衛。該公司主營業務是市政建設，沒有煤礦生產經營資質。2011年核工業金華公司在喀什承攬了1個建設項目（以下簡稱喀什項目），其后為了在新疆住建廳備案和協調喀什項目等工作需要，在烏魯木齊租賃辦公地點，稱之為“新疆辦公室”。由該公司經營管理部負責管理。黃晨是核工業金華建設工程公司的正式在職員工，核工業金華建設工程公司工程管理部派駐新疆，負責喀什項目的現場管理。

（三）米泉沙溝煤礦產權交易情況

2011年6月20日，新疆東方金盛工貿有限責任公司與甘肅辰旭公司簽訂《資產轉讓協議》；根據雙方合同約定，2011年7月1日雙方完成了資產轉移手續，正式接手米泉沙溝煤礦的安全生產管理。其后，沙溝煤礦采礦權轉讓變更事宜得到烏魯木齊市米東區人民政府、烏魯木齊市人民政府同意。

2014年8月29日新疆國土資源交易中心完成轉讓公示（新礦采公字﹝2014﹞7號）。

2012年7月18日，新疆辰旭公司以《關于對新疆東方金盛工貿有限公司復函的回函》（辰旭新能公司函〔2012〕4號）向新疆東方金盛工貿有限公司承諾“在未完成采礦許可證等證照變更登記前，甲方（新疆東方金盛工貿有限公司）允許乙方（新疆辰旭公司）使用原甲方采礦許可證等證照進行生產。期間如發生安全事故，所有的經濟、行政、刑事責任完全由乙方承擔。”

2012年12月15日，米東區煤炭局為協調新疆辰旭公司與新疆東方金盛工貿有限公司沙溝煤礦雙方在收購米泉沙溝煤礦合同執行中有關問題，召開協調會，以《米東區煤炭局會議紀要》（米煤局字〔2012〕98號）提出 “新疆東方金盛工貿有限公司同意將煤礦三證交區煤炭局代管，即新疆東方金盛工貿有限公司沙溝煤礦安全生產許可證、采礦許可證、煤炭生產許可證。辰旭能源公司支付總價款10%后，上述三證，由煤炭局交新疆甘肅電投辰旭公司……。新疆東方金盛工貿有限公司法人代表馬旭，在煤礦各種證件沒有變更之前，仍是新疆東方金盛工貿有限公司沙溝煤礦法定代表人，必需參加涉及有關該礦安全生產的各種會議，并積極配合協助辰旭能源公司做好該礦生產和改造升級中的有關工作，確保企業安全平穩過渡，但煤礦安全責任應由辰旭能源公司負責并承擔相應責任……”在之后，馬旭未參與米泉沙溝煤礦的安全生產工作。

（四）新疆辰旭公司將米泉沙溝煤礦對外發包情況

甘肅辰旭公司收購米泉沙溝煤礦后對該礦進行了采煤方法、采區運輸方式等環節技術改造。后因礦井配套系統技術改造和重大災害治理投入資金較大，且甘肅電投辰旭投資開發有限責任公司從2013年開始不再對米泉沙溝煤礦進行資金投入。新疆辰旭公司為擺脫生產經營困境，運作將米泉沙溝煤礦對外托管合作經營。自然人虞文棟、盧立綿在得知米泉沙溝煤礦要對外合作一事后，找到同鄉黃晨，通過其提供核工業金華建設工程公的有關資質和“核工業金華建設工程公司”印章及其該公司法人代表翁衛印章與新疆辰旭公司進行洽談合作事宜。初步達成合作意向后，2013年11月新疆辰旭公司向甘肅辰旭公司進行了匯報，經甘肅辰旭公司總經理辦公會議通過后，2014年3月24日，新疆辰旭公司（甲方）法定代表人王保健與“核工業金華建設工程公司”（乙方）委托代理人盧立綿簽訂了《新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦生產技術合作協議》（以下簡稱《協議》），合作期限3年，有效期至2017年6月21日。事后黃晨收取20萬元“托管費”。承包方投資人為虞文棟和盧立綿。

《協議》規定:“甲方對乙方安全生產經營進行監督，對財務、供銷、安全、磅房等重要崗位派駐監督人員；對乙方的安全生產和質量標準化工作進行檢查，并提出整改要求，乙方必須按照相關要求進行整改。”、“乙方對礦井的安全、生產管理、勞動組織、人事安排等全權負責；”、“綜合售價不超過含稅價160元/噸…，甲方提取管理費標準30元/噸，”、“乙方在恢復生產三個月后，產量必須確保每月2萬噸；如不達標，乙方按照每月2萬噸產量向甲方上繳管理費用；因涉及到甲方原因及政府政策性明令規定停產，則按當月實際產量向甲方上繳管理費用。”、“各類災害和各類事故，乙方負責上報及搶救、恢復工作，事故造成的財產損失…以及產生的賠償費…均由乙方承擔。”“乙方承擔安全生產過程中發生的一切費用……”

事故發生后，烏魯木齊市公安局米東區公安分局刑偵大隊派偵察員前往浙江省金華市就該案展開偵查，并經烏魯木齊市公安刑事科學技術鑒定（烏安刑技鑒字〔2014〕第209號），盧立綿簽約時所持核工業金華工程公司和法定代表人翁衛授權委托書等相關資質證書均系黃晨偽造。

（五）新疆辰旭公司安全管理機構及人員分工情況

法定代表人、總經理王保健負責新疆辰旭公司全面工作；副總經理馬宗云，協助總經理負責公司日常管理。新疆辰旭公司將米泉沙溝煤礦對外承包后，王保健于9月22日召集辦公會，重新設立新疆辰旭公司管理機構和人員，設置安全檢查部、生產技術部、機電運輸部和財務部；任命張輝為總經理助理兼機電運輸部主任，分管生產技術部；任命管建軍為生產技術部主任，呂寶林、牛彥平為生產技術部副主任，負責井下工程質量驗收，技術方案審批和落實；任命李躍軍為安全檢查部主任，負責煤礦井下安全監督檢查和后勤管理，配備3名現場跟班安全員；還有其他財務和后勤人員。新疆辰旭公司共21人，其中，安全生產管理人員10人，負責所屬2處煤礦生產、安全、銷售的監督管理等工作。

2014年3月28日新疆辰旭公司以《關于盧立錦同志職務聘任的通知》（辰旭新能司總發〔2014〕2號）聘任盧立錦為新疆甘電投辰旭能源有限公司東方金盛沙溝煤礦礦長，聘期三年。

（六）米泉沙溝煤礦分工情況

虞文棟、盧立綿于2014年4月1日接手米泉沙溝煤礦后，開始組建礦井管理機構，聘任管理人員，對煤礦安全、生產、技術等進行全面管理，并于5月15日組織制定了《新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦崗位定員及工資辦法資料》。

煤礦管理人員由礦長盧立綿以米泉沙溝煤礦文件簽發任命。

礦長盧立綿：下井帶班，負責礦井全面安全生產管理。

礦長助理兼通風副總譚秀文：協助礦長開展礦井各項工作，礦長外出期間全權負責管理工作，協助礦長做好計劃、組織、協調工作。下井帶班，負責通風管理，礦井一通三防技術工作、通風專業質量標準化工作。

總工艾爾肯·哈米提：下井帶班，負責礦區總體規劃，生產計劃、總結，生產準備工作，負責全面技術工作，指導安全、生產、地測、機電各科室積極開展科室技術業務工作，審核各項技術措施。每日審核瓦斯報表。

安全副礦長陳學成：下井帶班，負責全礦安全管理、安全考核，落實安全辦公會內容，抓安全培訓，安全隱患排查，質量標準化和瓦斯治理工作。

生產副礦長徐大明：下井帶班，負責生產管理，編制定崗定員方案、提出初步工資方案、組織生產技術科編制年度生產計劃，合理安排采掘隊勞力，負責采掘隊管理工作。

機電副礦長宋明增：下井帶班，負責礦井所有電器設備管理、維護及機電科所負責的工作。

投資人虞文棟決策和參與煤礦生產管理工作。

米泉沙溝煤礦設置安全科、通風科、地測科、生產技術科、調度監控室、機運科。部分職能科室人員配備不足，安全科僅科長王濤1人，生產技術科僅趙鼓州1人，機電科僅科長羅德剛1人。

(七) 礦井自然開采條件

該礦地處博格達山北麓山前丘陵地帶，地層位于七道灣背斜北翼，為一向北傾的單斜構造，傾角70°～80°，構造較簡單。井田東西走向長2.0km，南北寬0.65km，面積1.3km2。井田內含煤地層為侏羅系中統西山窯組，可采煤層5層，自上而下為42-1#、42-2#、43-1#、43-2#、45#，總厚51.9m。主采43-1#、45#煤層，平均厚度分別為11.64m、30.87m。43-1#煤層頂底板均以粉砂巖為主，局部含泥巖，單向抗壓強度1.62～52.4 MPa，為易軟化的極軟-較硬巖石。45#煤層頂板以粉砂巖和細砂巖為主，夾少量中砂巖及泥巖，飽和狀態下單向抗壓強度為26.02MPa，為中等穩定型頂板；底板為深灰色粉砂巖，飽和狀態下單向抗壓強度為2.8MPa，不穩定；45#煤層普氏系數f=2～3，整體性較好，不易垮落。2013年礦井瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量0.85m3/t, 絕對瓦斯涌出量0.69 m3/min；各煤層均為自燃煤層，自然發火期3-6個月，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質條件為中等～復雜類型，礦井正常涌水量875m3/d。

（八）礦井各環節狀況

礦井采用立井石門開拓，布置有主立井、副立井和回風立井3個井筒。主立井裝備1臺2JK-3×1.25/20型雙滾筒纏繞式提升機，采用雙鉤箕斗（有效容積4.23m3）提升，擔負礦井原煤提升任務，兼作礦井進風井，井筒內敷設排水管、消防灑水管、壓風管、注氮管、動力電纜、通信電纜；副立井裝備1臺JK-2×1.5/20型纏繞式提升機，采用單鉤提升，配備1個1噸單層單車罐籠，擔負礦井人員、材料、矸石等提升任務，兼作礦井進風井和安全出口；回風立井擔負礦井回風任務，兼做礦井安全出口。

礦井通風方式為分列式，通風方法為機械抽出式，裝備兩臺FBCDZ-6-№16型主要通風機，其中1臺工作、1臺備用。礦井采用一級排水方式，裝備3臺D46-50×8型離心泵。礦井采用兩回路電源線路供電，分別引自鐵沙35kV變電所和旭日110kV變電所10kV側。

礦井裝備1套KJ90NA型監測監控系統，1套KJ256型人員定位系統；建立有氮氣防滅火系統，裝備1臺KSN-700F型制氮機、1套GC-4085型束管監測系統；地面裝備2臺LG-21/8G空壓機。

礦井現生產水平為+551m水平，總回風水平標高+625m。主、副、立風井落底標高均為+551m。

礦井采用水平分段液壓支架炮采放頂煤和水平分段綜采放頂煤采煤法。

（九）采區概況

+551m水平劃分為1個上山采區，進行兩翼開采，西翼走向長760m，各煤層已回采完畢；東翼走向長1240m，自井底車場向東480m范圍內各煤層已采完，現開采剩余走向長757m范圍內的煤層，東翼剩余走向范圍內布置有+615m43-1#煤層水平分段液壓支架炮采放頂煤工作面（2012年發火封閉）、+615m45#煤層東翼綜采放頂煤工作面（事故工作面，以下簡稱+615m45#煤層綜放面）。

（十）+615m45#煤層綜放面概況

1.+615m45#煤層綜放工作面布置情況

2012年2月11日，烏魯木齊市煤炭局以《關于對新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦45#煤層東翼+615水平回采工作面放頂煤開采設計的批復》（烏煤行管發〔2012〕25號）批準哈密礦務局勘察設計院編制的工作面開采設計。設計開采區段高度10m，采放比1:3，采用全部垮落法管理頂板。

該工作面走向長度757m，開切眼長度22.5m（割煤長度），煤層傾角74°。回風順槽沿煤層底板布置，采用錨網支護，兼做輔助運輸巷；運輸順槽沿煤層頂板布置，采用錨網支護，機軌合一巷。

安裝13副ZQF4800/17/30型液壓支架、2副ZQFG4800/22/35型過渡支架，1副ZTF8400/22/35型液壓支架；回風端頭采用單體液壓支柱配金屬鉸接頂梁支護；順槽超前加強支護采用單體液壓支柱配金屬鉸接頂梁、長鋼梁支護。采煤機為MGD150-NW1型，轉載機為SGZ730/75 型，破碎機為PLM1000型，前部刮板運輸機為SGB630/90型，后部刮板運輸機為 SGZ730/132型，皮帶運輸機為 STJ-80/2×55型。2012年9月9日安裝完畢進行回采，至2014年4月20日共推進約50m。

2.事故前，+615m45#煤層綜放面工作過程

2014年5月28日，米泉沙溝煤礦委托新疆西科森蘭礦業技術工程有限公司（以下簡稱森蘭公司）對東翼采空區火源進行氡法探測，查明45#煤層上部主火區位于22號井東翼100m范圍內（石門以東510m～610m之間）。米泉沙溝煤礦委托森蘭公司編制了《新疆甘電投辰旭能源有限公司東方金盛米泉沙溝煤礦防滅火設計》，并于6月28日組織專家論證。該設計確定在開采45#煤層時，先行對地面剝離區進行黃土覆蓋壓實，再從地面施工鉆孔，對小窯采空區全部充填膠體泥漿，然后啟封井下封閉的+615m45#煤層綜放面，采用只開幫不放頂（即不回收頂煤）方式快速推進150m至火區范圍以外；在火區壓覆范圍以外，從計劃放頂煤位置后方30m處開始，從井下施工鉆孔向上部采空區灌注膠體泥漿，將小窯最低水平采倉全部充填滿，然后進行放頂煤開采。

2014年7月11日，自治區人民政府下發《關于對自治區2014年第一批安全生產重大事故隱患掛牌督辦的通知》（新政辦發〔2014〕84號），米泉沙溝煤礦被列為掛牌督辦礦井，整改采空區大面積懸頂等5項重大事故隱患。

2014年8月1日，烏魯木齊市安委會以《關于對自治區2014年掛牌的煤礦重大隱患進行監督整改的督辦通知》（烏安委辦〔2014〕140號）提出督辦要求。

2014年8月2日，烏魯木齊市米東區人民政府主管安全生產的副區長簽批米東區煤炭局根據督辦要求制定整改落實方案。隨后米東區煤炭局到米泉沙溝煤礦現場辦公，協助、指導煤礦制定隱患治理方案并以《關于對新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦重大隱患治理方案的批復》（米煤局〔2014〕49號）批準該礦重大隱患整改方案。米東區煤炭局自沙溝煤礦重大隱患整改方案批準至事故發生對該礦進行了5次檢查。

在該礦重大隱患整改期間，烏魯木齊市煤炭局對沙溝煤礦進行檢查時責令煤礦制定整改方案和安全技術措施進行整改。

8月11日，米泉沙溝煤礦根據防滅火方案規定的綜放面只推不放快速推進的方法進行整改。

8月19日，虞文棟在辦公室召集譚秀文、阿力肯、李躍軍等召開尾巷處理專題會，會上虞文棟強調“我們也缺錢……”阿力肯在會上說“現在是工作面不管是超前預裂也罷，尾巷這一塊沒有布置炮眼的情況下啥時候都存在……工作面上下端頭三角煤處理，用超前預爆破方式處理參數是，上下端頭根據位置，一是在工作面順槽打眼預裂，不是在架后或采空區，二是我們采放比是1：3，留50公分護頂，打眼深度是7米，裝藥長度4米，封口3米，三是打眼方向垂直頂底……”

李躍軍證言“從8月11開始向前推進，推進了約50m，我入井檢查時發現工作面架間打眼，當時我阻止不讓打，工作面停下來后，當班帶班領導徐大明給盧立綿打電話，說公司不讓打眼放炮，盧立綿給我打電話說‘我是礦長，我說了算’，和我吵了一架……升井后我給馬總匯報了井下工作面打眼的事，馬總說一是堅決不能打眼，二是人家投了那么多錢，人家說了算。”王保建證言 “煤礦在正常生產過程中偷著放煤，我們也發現過，就是發現突然出煤多了，就下井檢查發現的，也就1～2次，發現有公司是堅決制止的”

盧立綿證言“第一次決定放頂煤的會議時間是8月20號左右”。

2014年9月，新疆辰旭公司向甘肅辰旭公司匯報了米泉沙溝煤礦被掛牌督辦整改重大隱患的情況。

2014年10月，米泉沙溝煤礦委托天地科技股份有限公司編制了《新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦礦井東翼采區上部小煤窯采空區懸頂處理方案設計》，并于10月14日組織專家咨詢意見，專家建議對小窯井筒煤柱采取地面深孔爆破、倉間煤柱采取井下深孔爆破方式處理。事故發生時，修改方案尚未進行評審和批準。

米泉沙溝煤礦10月24日夜班進行采面割煤、放頂煤，因作業循環被打亂，早班進行了工作面頂煤爆破和割煤、放頂煤。

該工作面復工至事故發生，共推進169m，生產原煤33784.84t，其中放頂煤產量為25050t。

事故發生前4天，距米泉沙溝煤礦27公里的阜康市發生4.5級地震。在事故調查期間，新疆辰旭公司提交了有關科研機構對該起事故致災因素分析研究報告和有關專家對報告的評審意見。

3.事故時井下作業地點

事故當班井下布置有+615m45#煤層綜采工作面、+551m運輸大巷皮帶機尾處與總回風聯通的+551～+577m通風上山眼進行刷擴2處作業地點。

4.米泉沙溝煤礦勞動組織

礦井實行三·八工作制，早班9時至17時，中班17時至次日1時，夜班1時至9時。

二、事故經過及搶險、善后情況

（一）事故經過

2014年10月24日17時，生產副礦長徐大明主持召開班前會，參加會議的人員有新疆辰旭公司技術部主任李躍軍，米泉沙溝煤礦采煤副總工程師金從貴、采煤隊長李元軍及其它作業人員。當班安排李元軍負責+615m45#煤層綜放面收縮皮帶、移轉載機、回收回風順槽軌道和管路，金從貴負責工作面架前和兩順槽打眼裝藥，另有3人在+551～+577m通風上山眼進行刷擴作業。17時10分左右，班前會結束，33人先后入井。李元軍、金從貴等29人來到采煤工作面作業，放炮員吳勇等3人在+551～+577m專用回風上山眼刷擴作業，井底車場1人打信號。17時30分，金從貴帶著張傳新、蔣愛國等6人在工作面架前打眼、裝藥； 21時30分左右，金從貴等人在工作面施工完4個架前深孔炮眼，并裝藥封孔，然后帶4人將2臺鉆機移至回風順槽施工深孔炮眼，另有4人等待裝藥；蔣愛國等2人將1臺鉆機移至運輸順槽施工深孔炮眼；劉小東、烏滿江、陳正華、史磊等5人在回風順槽內回收軌道、壓風管、水管，其余人員在運輸順槽收縮皮帶。22時30分左右，機修班長馬旭生幾人在皮帶機尾處焊接緩沖托輥架，其他人員在各自地點繼續作業。22時51分左右，金從貴正在回風順槽打鉆，突然耳朵感覺“嗡”的一下，意識到冒頂了，接著一股風從工作面壓過來。在回風順槽作業的劉小東、陳正華、烏滿江感到突然一陣冷風吹來，烏滿江喊“來壓了，快跑！”。劉小東聞聲往外跑了幾步又返回來拿上工具包，轉身向外跑，慌亂中跟隨其他人折回工作面跑到運輸順槽，看見烏滿江、史磊倒在轉載機旁，跨過烏滿江后也倒在轉載機旁；陳正華正在回風順槽內距工作面30m處拆卸軌道，聽到喊聲立即向外跑去，沒跑幾步就昏倒在地，醒來后掙扎著走到石門皮帶機頭新鮮風流處。當班公司安檢員冉文科正在運輸順槽里往外走，發現風流突然停滯并逆轉，就趕緊趴下。正在皮帶機頭割擋煤皮的劉喜銀也發現運輸順槽風流方向逆轉，接著看見煤塵出來。過了3分鐘左右，冉文科感覺風向正常了，爬起來跑到皮帶機頭給調度室打電話“井下風流反了，你給工作面打個電話，問一下情況，是不是有啥事”。事故發生時，該工作面已裝封完的炮眼尚未啟爆。

（二）事故搶險救援經過

23時，調度員馬軍接到冉文科電話后，核實后給冉文科回復“工作面沒有人接電話，風、瓦斯、溫度都正常，你到工作面看一下情況”。冉文科放下電話就向工作面跑，在距工作面140米左右看見2人趴在水溝里，往里又看見4人趴在巷道內。冉文科把他們的防塵口罩摘掉，把水溝里的2個人翻過身放到軌道中間，已無力氣再救其他人，就趕緊往工作面跑，沿路看見設備列車前后還有很多人倒在地上。23時8分，冉文科跑到轉載機頭處打電話報告調度室“發生事故了”。之后冉文科又給皮帶機頭處的劉喜銀打電話，叫他趕緊過來救人。隨后劉喜銀來到設備列車處和冉文科將其余人的口罩摘掉后，冉文科與劉喜銀攙扶著2名受傷人員升井。23時15分左右，礦長盧立綿接到調度室報告后，向眾興礦業公司礦山救護隊和120打電話請求救援，并組織礦上人員開展自救。23時40分左右，眾興礦業公司救護隊趕到事故煤礦入井搜救。23時59分，盧立綿向米東區煤炭局報告事故。25日0時左右，在+551～+577m通風上山眼刷擴作業的吳勇等3人把渣出完，給調度室打電話匯報作業情況，才得知采煤工作面發生了事故，立即前往進行事故救援。

事故發生后，成立了以許斌副秘書長為總指揮的自治區搶險救援指揮部，全面組織開展搶險救援工作。指揮部調集了新疆礦山救護基地和神華新疆能源有限責任公司礦山救護大隊參與救援。

截止10月25日3時50分， 16名遇難人員、11人受傷人員全部被救出升井，井下搶險救援工作結束。

此次救援共計有3支礦山救援隊伍、30輛醫療救護車投入救援工作。

至11月31日，在米東區人民政府的統一組織協調下，完成對死難者家屬的賠付等善后工作。

三、事故類別、地點、時間

（一）事故類別：重大頂板事故。

（二）事故地點: +615m45#煤層綜放面。

（三）事故時間: 2014年10月24日22時51分。

四、事故原因及性質

（一）直接原因

+615m45#煤層綜放面上部存在小窯采空區大面積懸頂，違規放頂煤開采，導致采空區頂板大面積冒落，壓出大量有毒有害氣體，造成作業人員窒息死亡。

（二）間接原因

1.米泉沙溝煤礦違反三級人民政府掛牌督辦指令和監管指令，違規組織生產。米泉沙溝煤礦置自治區、烏魯木齊市、米東區三級人民政府重大事故隱患掛牌督辦和米東區煤炭局下達的監管指令于不顧，違反《關于對新疆東方金盛工貿有限公司米泉沙溝煤礦重大隱患治理方案的批復》（米煤局字〔2014〕49號）文件規定的“綜放面初采150m只推不放頂，到指定位置后，立即停止推進”規定，違規組織生產。

2.米泉沙溝煤礦未按照專家制定并論證的方案進行整改，違法生產并采取多種隱瞞手段逃避監管。米泉沙溝煤礦未按照經過專家論證的《新疆甘電投辰旭能源有限公司東方金盛米泉沙溝煤礦防滅火設計》所確定的“在開采45#煤層時，先行對地面剝離區進行黃土覆蓋壓實，再從地面施工鉆孔，對小窯采空區全部充填膠體泥漿，然后啟封井下封閉的+615m45#煤層綜放面，采用只開幫不放頂（即不回收頂煤）方式快速推進150m至火區范圍以外；在火區壓覆范圍以外，從計劃放頂煤位置后方30m處開始，從井下施工鉆孔向上部采空區灌注膠體泥漿，將小窯最低水平采倉全部充填滿，然后進行放頂煤開采”方案進行整改；為逃避監管，采取中班進行架間打眼爆破和夜班進行放頂煤作業、放頂煤炮眼布置圖不公開、安排工人反映假情況、會議記錄失真、隱患排查記錄造假等多種手段隱瞞違法生產行為。

3.新疆辰旭公司在米泉沙溝煤礦對外承包過程中對乙方提供的資質真偽認定失察。事故發生后，經調查認定核工業金華建設工程公司沒有煤礦生產經營資質，黃晨私刻 “核工業金華建設工程公司”及公司法人代表“翁衛”的兩枚印章；在簽訂承包合同時，新疆辰旭公司未與核工業金華建設工程公司主要負責人聯系以確認該公司資質和委托是否屬實。

4.新疆辰旭公司沒有認真履行實際已承擔的法人職責。2011年6月20日，甘肅辰旭公司與新疆東方金盛工貿有限公司簽訂《資產轉讓協議》，于2011年7月18日完成了資產的移交，并請求允許使用新疆東方金盛工貿有限公司的經營手續進行生產經營，明確“在未完成采礦許可證等證照變更登機前，甲方允許乙方使用原甲方采礦許可證等證照進行生產，期間如發生安全事故，所有的經濟、行政、刑事責任完全由乙方承擔。”新疆辰旭公司自接手米泉沙溝煤礦生產經營起已實際開始履行法人職責，但在其后的安全生產活動中，將米泉沙溝煤礦進行承包經營，沒有落實有關政府的督辦要求，且對米泉沙溝煤礦安全生產活動中違法違規行為沒有制止。

5.安全監管工作不到位。米東區、烏魯木齊市人民政府及有關煤炭管理部門對掛牌督辦礦井的隱患整改指導、督促、跟蹤不力，對煤礦打眼爆破方式處理頂煤、違規生產等情況失察。

（三）事故性質：通過調查分析，認定該起事故為責任事故。

五、對事故責任單位和有關責任人員的處理

根據國家煤礦安全監察局的批復意見，經自治區人民政府研究決定，對事故責任單位和有關責任人員處理如下：

（一）移送司法機關的人員

1.虞文棟，米泉沙溝煤礦承包方投資人。對事故的發生負有直接責任。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

2.盧立綿，米泉沙溝煤礦礦長。對事故的發生負有直接責任。由考核發證部門撤銷其主要負責人安全資格證，終身不得再取得煤礦企業主要負責人安全資格證，也不得再擔任任何煤礦企業主要負責人。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

3.阿力肯·哈米提，中共黨員，米泉沙溝煤礦總工程師。對事故的發生負主要責任。由考核發證部門撤銷其安全資格證。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

4.譚秀文，米泉沙溝煤礦礦長助理兼通風副總，礦長不在煤礦時代行礦長職責。對事故的發生負有主要責任。由考核發證部門撤銷其安全資格證。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

5.徐大明，米泉沙溝煤礦生產副礦長。對事故的發生負有主要責任。由考核發證部門撤銷其安全資格證。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

6.陳學成，米泉沙溝煤礦安全副礦長。對事故的發生負有主要責任。由考核發證部門撤銷其安全資格證。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

7.金從貴，米泉沙溝煤礦采掘副總，事故當班帶班礦領導。對事故的發生負有主要責任。由考核發證部門撤銷其安全資格證。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

8.黃晨，核工業金華公司正式職工。私刻印章、偽造相關掛靠資質，并收取20萬元“托管費”，因涉嫌犯罪，移送新疆司法機關追究刑事責任。

9.馬宗云，中共黨員，新疆辰旭公司副總經理，協助總經理工作，負責公司日常管理，王保建不在公司期間主持公司工作。對事故的發生負有主要責任。因涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，按照干部管理權限給予相應的黨紀、政紀處分。

（二）給予黨政紀處分的人員

1.王保建，中共黨員，甘肅辰旭公司副總經理、新疆辰旭公司法定代表人、總經理。對事故的發生負有主要責任。由考核發證部門撤銷其主要負責人安全資格證，終身不得再取得煤礦企業主要負責人安全資格證。給予開除黨籍、開除公職處分，并由新疆煤礦安全監察局東疆監察分局對其處以上一年年收入60%的罰款。

2.張輝，新疆辰旭公司總經理助理兼公司機電部主任，總經理和副總經理不在公司時，代理他們管理各部門工作。對事故的發生負有主要責任。由考核發證部門撤銷其安全資格證。給予行政撤職處分，并由新疆煤礦安全監察局東疆監察分局對其處10萬元罰款。

3.李躍軍，中共黨員，新疆辰旭公司安全檢查部主任。對事故的發生負有主要責任。對其給予撤職、黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第（一）、（三）、（七）項規定，由新疆煤礦安全監察局東疆監察分局對其合并處罰23999元，并對其給予警告處分。由考核發證部門撤銷其安全資格證。

4.喬愛工，甘肅辰旭公司總經理、法定代表人，對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。

5.崔云平，米東區煤炭工業管理局總工，分管沙溝礦區煤礦安全生產監管工作。對事故的發生負有主要領導責任，給予其行政記大過處分。

6.朱傳貴，中共黨員，米東區煤炭工業管理局局長，負責全局行政工作。對事故的發生負有主要領導責任，給予其行政記大過處分。

7.于鋒，中共黨員，米東區煤炭工業管理局黨組書記、副局長，負責全局黨務工作，分片負責柏楊河礦區。對事故的發生負有重要領導責任，給予黨內警告處分。

8.李香潤，中共黨員，米東區副區長，負責安全生產和煤炭生產工作。對事故的發生負有重要領導責任，給予其行政記過處分。

9.苗成德，中共黨員，米東區區長（副廳級），主管區政府全面工作。對事故的發生負有重要領導責任，對其給予警告處分。

10.張海燕（女），中共米東區區委書記（副廳級），負責區委全面工作。對該起事故的發生負有領導責任，對其進行誡勉談話。

11.馬朝蒼，市煤炭局副局長，分管煤礦安全監管工作。對事故的發生負有重要領導責任，給予行政記大過處分。

12.魏敏，市煤炭局副局長，負責煤炭行業管理工作。對事故的發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。

13.任君（女），市煤炭局局長、書記。對事故的發生負有重要領導責任，給予行政警告處分。

14.高峰，中共黨員，烏魯木齊市副市長，分管煤炭管理、安全生產工作。對該起事故的發生負有領導責任，對其進行誡勉談話。

（三）對事故責任單位的行政處罰

對事故責任單位違法事實及后果分別進行裁量：

1.事故單位對該起重大事故負有責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》（安監總局令第42號）第十六條第（二）項，處110萬元罰款的行政處罰。

2.對掛牌督辦的重大事故隱患沒有及時采取措施。依據《煤礦安全監察行政處罰自由裁量實施標準（試行）》（煤安監監察〔2008〕24號）第四十三條，處2.6萬元罰款的行政處罰。

3.米泉沙溝煤礦承包后未取得安全生產許可證從事生產。依據《煤礦安全監察行政處罰自由裁量實施標準（試行）》（煤安監監察〔2008〕24號）第六十一條實施標準第（2）項，處130萬元罰款的行政處罰。

4.井下瓦斯超限作業。依據《關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》（國務院令第446號）第十條第一款，處160萬元罰款的行政處罰。

對上述進行合并處罰，由新疆煤礦安全監察局東疆監察分局對米泉沙溝煤礦處402.6萬元罰款。烏魯木齊市人民政府已決定依法關閉該礦。

（四）責成烏魯木齊市人民政府向自治區人民政府作出深刻檢查。

六、防范措施及建議

（一）烏魯木齊市、米東區人民政府要進一步貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見》（國辦發〔2013〕99號）的精神，深刻汲取事故教訓，建立健全煤礦安全長效機制，加大調整結構、整頓關閉的力度，淘汰落后產能；加強對掛牌督辦礦井重大事故隱患整改治理工作的督辦、跟蹤落實的力度；加大對隱蔽致災因素的排查和治理力度，特別是要針對烏魯木齊所屬礦區特厚急傾斜煤層開采中的采空區問題進行處理，堅決遏制煤礦重特大事故的發生。

（二）煤礦企業應當牢固樹立法制觀念，強化安全生產責任主體意識。煤礦企業要確保依法辦礦、依法管礦、合法生產。要嚴格執各級人民政府關于煤礦安全生產的決策部署和工作安排，認真履行企業安全生產的主體責任；不得將煤礦發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人，嚴格審查承包方的資質；加強對作業人員的安全培訓力度，尤其是緊急避險、自救、互救知識和能力的培訓。

（三）切實加強對煤礦的安全監管工作。煤礦安全監管部門要創新監管方式加大處罰力度，對隱瞞實情，逃避監管，違法生產的煤礦，一經查實，必須采取堅決措施予以查處，直至吊銷證照、提請地方人民政府依法關閉；采取明查暗訪、突擊檢查等方式，防止煤礦弄虛作假、逃避檢查，切實保障人民群眾生命和財產安全，促進經濟社會持續健康發展。