2016年12月21日4時7分，位于太倉港港口開發(fā)區(qū)協(xié)鑫中路的旭川化學（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車間發(fā)生火災，造成3名工人受傷。
事故發(fā)生后，蘇州市安監(jiān)局、太倉市安監(jiān)局、太倉市消防大隊等部門在接報后的第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指導協(xié)調(diào)事故救援和調(diào)查工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）、《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關(guān)法律法規(guī)，蘇州市政府成立了太倉旭川化學（蘇州）有限公司“12?21”火災事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），市安監(jiān)局副局長王竟任調(diào)查組組長，市安監(jiān)、監(jiān)察、公安、總工會等部門人員為成員，開展事故調(diào)查工作，并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
㈠事故單位基本情況
旭川化學（蘇州）有限公司，注冊地址：太倉港港口開發(fā)區(qū)協(xié)鑫中路3號，法定代表人：江平，注冊資本：33000萬元整，公司類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9132058579861537XY。
成立時間：2007年02月13日；營業(yè)期限：2007年02月13日至2057年02月12日；經(jīng)營范圍：研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售人造革樹脂（按危險化學品安全生產(chǎn)許可證核定的范圍生產(chǎn)、經(jīng)營）；批發(fā)危險化學品（按許可證所列范圍經(jīng)營）；研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售鞋底用樹脂；經(jīng)銷化工原料（不含危險品）；自營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務（國家限定企業(yè)經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外）；自有房屋租賃。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）
㈡生產(chǎn)工藝基本情況
旭川化學（蘇州）有限公司2#車間主要生產(chǎn)聚酯多元醇中間體產(chǎn)品，用于下游生產(chǎn)聚氨酯樹脂。主要原料為：乙二醇、二乙二醇、1,4-丁二醇、己二酸；產(chǎn)品為：聚酯多元醇（以上原料及產(chǎn)品均為非?；罚?。生產(chǎn)工藝為：縮聚、精餾回流（脫水）、精餾脫醇?？s聚反應溫度130攝氏度，常壓。反應釜加溫為導熱油盤管，導熱油油溫230攝氏度。
㈢事故現(xiàn)場勘查情況
旭川化學（蘇州）有限公司2#車間為丙類火災危險廠房，二層，建筑面積2200平方米，反應釜現(xiàn)場操作面、DCS控制室和分析室均設在二層。
經(jīng)現(xiàn)場勘查：2#車間堆放的約30噸己二酸原料全部燒毀，部分電機設備、管路和閥門毀壞，塑鋼門窗全部毀壞，24立方米的7#反應釜和其他16臺反應釜得以保存，過火面積約1000平方米。
根據(jù)監(jiān)控視頻和對當班人員的調(diào)查，3時30分7#反應釜上一釜聚酯多元醇物料放料完成，4時開始DCS操作員在DCS計算機系統(tǒng)設定乙二醇投料量，并以10t/h的流量（管徑DN50）自動投加乙二醇，當乙二醇加料至5分鐘、投加量約1噸時，7#反應釜突然竄出大火，夾帶乙二醇的火星散落在四周，點燃周邊堆放的己二酸原料，從而造成火勢的蔓延、擴大，并最終釀成大火。
技術(shù)專家組將7#反應釜導熱油熱油進口閥門拆下進行勘驗，發(fā)現(xiàn)該閥門的閥板位置已發(fā)生嚴重偏移，密封面留有約10-12mm縫隙，閥門屬失靈和內(nèi)漏狀態(tài)。
二、當?shù)乇O(jiān)管部門履職情況
㈠太倉港區(qū)履職情況
2016年，太倉港區(qū)管委會與旭川化學（蘇州）有限公司簽訂了《港區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)目標責任書》，多次對旭川化學進行安全檢查，并發(fā)放了《太倉市安全生產(chǎn)手冊》、各類安全培訓通知及相關(guān)安全文件，要求企業(yè)切實履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、加強安全生產(chǎn)管理。
太倉港區(qū)管委會動員部署并制定印發(fā)了《港區(qū)危險化學品安全專項整治實施方案》，方案下發(fā)的同時就要求企業(yè)對照整治方案要求進行全面的自查自糾，填寫危險化學品企業(yè)（單位）安全專項整治自查問題清單。聘請了太倉化工協(xié)會專家對包括旭川化學在內(nèi)的53家涉及?；返钠髽I(yè)進行了全面檢查，并對23家企業(yè)提出了52條提高性意見建議，旭川化學未發(fā)現(xiàn)較大以上隱患。
事故發(fā)生后，太倉港區(qū)管委會要求旭川化學進行全面安全隱患排查，同時要求港區(qū)各企業(yè)扎實開展隱患大排查、提高應急救援能力建設等相關(guān)工作，并結(jié)合節(jié)日期間檢查計劃對港區(qū)部分企業(yè)進行安全監(jiān)督檢查。
㈡太倉市安監(jiān)局履職情況
2016年，根據(jù)蘇州市安監(jiān)局提出的工作要求和和年度的工作計劃，太倉市安監(jiān)局完成了危化品監(jiān)管和專項整治的相關(guān)工作。全年共淘汰關(guān)閉化工企業(yè)5家、帶儲存經(jīng)營單位4家。
根據(jù)全省統(tǒng)一部署，太倉市安監(jiān)局牽頭開展?；钒踩珜ｍ椪?。整治活動中，太倉市安監(jiān)局組織排查單位84家，共查出隱患148處。其中4家企業(yè)列為“紅色”；21家企業(yè)列為“黃色”；59家企業(yè)列為“藍色”。 “紅色”企業(yè)依法關(guān)閉；“黃色”企業(yè)政府掛牌督辦，在整改情況逐一復查后銷案；“藍色”企業(yè)完成整改后由相關(guān)鎮(zhèn)區(qū)、部門復查并建檔。
太倉市安監(jiān)局分別于2016年3月23日、4月27日、7月6日對旭川化學開展執(zhí)法檢查，開具現(xiàn)場檢查記錄3份，檢查中查出的隱患均督促企業(yè)整改到位，完成閉環(huán)管理。在旭川化學發(fā)生火災事故后，太倉市安監(jiān)局對企業(yè)開具了《現(xiàn)場處置措施決定書》，責令企業(yè)立即停產(chǎn)整頓，調(diào)查事故原因，全面排查事故隱患。12月30日，太倉市安委會下發(fā)了《關(guān)于12?21太倉市港區(qū)旭川化學有限公司火災事故的通報》。同時，太倉市安監(jiān)局結(jié)合春節(jié)前的安全檢查工作，一方面向化工企業(yè)通報事故情況，要求企業(yè)舉一反三，開展自查自糾；另一方面，要求企業(yè)做好冬季嚴寒冰凍天氣的預防工作，避免因極端天氣影響而引發(fā)事故。
三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2016年12月21日凌晨，位于太倉港港口開發(fā)區(qū)協(xié)鑫中路的旭川化學（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車間（二層丙類廠房）丙班正在正常生產(chǎn)聚酯多元醇中間體。3時30分許，包裝工陳同偉在一層將7#反應釜內(nèi)的牌號為XCP-80013產(chǎn)品包裝結(jié)束，將包裝單交到二層操作室。3時40分許，班長王紅旭在DCS系統(tǒng)確認7#反應釜溫度為99度（低于100度），經(jīng)操作現(xiàn)場確認導熱油熱油進出口閥門已關(guān)閉，關(guān)閉冷油進口閥之后，安排投料操作工石廣去一層確認7#反應釜底部閥門是否關(guān)閉。經(jīng)確認釜底閥門關(guān)閉、具備可以進行牌號為XCP-SP60NL產(chǎn)品的投料作業(yè)條件，班長王紅旭指示DCS操作員東玲向7#反應釜內(nèi)打入乙二醇。4時左右，開始向7#反應釜內(nèi)打入乙二醇。4時4分50秒，投料操作工石廣、陳偉從DCS操作室走出，陳偉打開7#反應釜入孔后，石廣、陳偉兩人使用遙控電動葫蘆吊將一袋重約1噸的己二酸吊起后，站在7#反應釜西側(cè)邊觀察反應釜內(nèi)情況邊說話，準備等反應釜內(nèi)乙二醇液位到達攪拌槳時進行己二酸投料。4時6分18秒，DCS操作員趙東走到7#反應釜西側(cè)與石廣、陳偉說話。4時6分50秒，反應釜突然竄出大火，將石廣、陳偉、趙東三人燒傷，竄出的乙二醇火苗熄滅的同時火星散落在四周，慢慢點燃周邊堆放的己二酸原料。4時11分，火勢逐步蔓延擴大，此時受傷人員已救出車間，車間內(nèi)人員已疏散。
事故發(fā)生后，旭川化學（蘇州）有限公司立即組織全公司人員疏散，并先后將受傷的陳偉、趙東、石廣三人送醫(yī)院救治；同時撥打“110”、“119”報警。 消防大隊官兵到場后，組織進行火災撲救。5時10分許，旭川化學（蘇州）有限公司2＃生產(chǎn)車間火勢控制，6時08分許，火勢熄滅。
四、事故造成人員受傷和直接經(jīng)濟損失情況
事故造成3人受傷，現(xiàn)均已治愈出院，直接經(jīng)濟損失：約45萬元。
石廣，男，28歲，身份證號: 522225198802288412，戶籍：貴州省思南縣，工人，受傷情況：燒傷面積19%-20%。
趙東，男，22歲，身份證號: 370826199411201619，戶籍：山東省微山縣，工人，受傷情況：燒傷面積8%。
陳偉，男，27歲，身份證號: 320981198903074210，戶籍：江蘇省東臺市，工人，受傷情況：燒傷面積4%。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
根據(jù)技術(shù)專家組技術(shù)分析和調(diào)取視頻錄像，事故調(diào)查組分析認為起火原因系反應釜內(nèi)釜溫過高，在投加乙二醇過程中，反應釜內(nèi)投加的乙二醇（火災危險性丙類，閃點為110度）在高溫下產(chǎn)生乙二醇蒸汽，引發(fā)大火，并引燃反應釜周邊堆放的己二酸原料，引發(fā)了火災。
㈠直接原因
旭川化學（蘇州）有限公司2#車間7#反應釜加熱導熱油進口閥門失靈和內(nèi)漏，造成乙二醇原料在反應釜內(nèi)被高溫加熱并產(chǎn)生乙二醇蒸汽，引發(fā)大火，并引燃反應釜周邊堆放的己二酸原料。
㈡間接原因
1.旭川化學（蘇州）有限公司雖已制定《聚酯多元醇的反應操作規(guī)程》，但規(guī)程不完善，未明確投料過程中遇到溫度異常情況時如何應急處置等安全注意事項，存在安全隱患。
2.旭川化學（蘇州）有限公司設備設施維護保養(yǎng)不到位，2#車間和生產(chǎn)裝置設備均為2008年投入使用，導熱油進口閥門為自動氣動閥，已連續(xù)運行8年，雖進行日常點檢，但未能及時檢查發(fā)現(xiàn)7#反應釜加熱導熱油進口閥門失靈和內(nèi)漏。
3.旭川化學（蘇州）有限公司對員工事故應急救援處置方面教育培訓不到位，在2#車間7#反應釜內(nèi)竄出火到火勢逐步蔓延、擴大的中間4分鐘期間，現(xiàn)場只有零星小火，當班人員均在進行搶救傷者及各自疏散，無人進行現(xiàn)場滅火。
4. 太倉港區(qū)安環(huán)局督促企業(yè)落實主體責任存在不足，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全操作規(guī)程不完善、設備設施維護保養(yǎng)不到位等問題。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，太倉旭川化學（蘇州）有限公司“12??21”火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任人員和責任單位的處理建議
㈠旭川化學（蘇州）有限公司，設備設施維護保養(yǎng)不到位，安全操作規(guī)程不完善，應急救援處置教育培訓不到位，事故應急處置不當，是事故的責任單位。建議蘇州市安監(jiān)局按照相關(guān)法律法規(guī)，對其實施行政處罰。
㈡李培見，旭川化學（蘇州）有限公司總經(jīng)理，作為企業(yè)負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未認真組織隱患排查，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；作為企業(yè)分管設備管理的負責人，對設備設施的維護保養(yǎng)管理不到位。建議旭川化學（蘇州）有限公司董事會撤銷其總經(jīng)理職務。
㈢顧杰，太倉港區(qū)安環(huán)局副局長，督促企業(yè)落實主體責任存在不足，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在安全操作規(guī)程不完善、設備設施維護保養(yǎng)不到位等問題，建議按照干部管理權(quán)限，給予誡勉談話。
㈣責令旭川化學（蘇州）有限公司立即暫停涉事車間的生產(chǎn)運行，按公司規(guī)章制度對負有責任相關(guān)人員進行處理，并將處理情況報蘇州市安監(jiān)局備案。
七、事故防范和整改措施
㈠旭川化學（蘇州）有限公司要認真吸取本次事故教訓，進一步落實企業(yè)主體責任，舉一反三，對全廠進行一次全面的安全隱患排查，落實安全生產(chǎn)各項工作，加強設備設施維護保養(yǎng)，確保設備設施運轉(zhuǎn)正常，杜絕類似事故再次發(fā)生。
㈡旭川化學（蘇州）有限公司要針對生產(chǎn)工藝流程進一步修訂完善各項安全操作規(guī)程；加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓尤其是應急救援教育培訓，切實提高員工安全生產(chǎn)意識和事故應急處置能力，做到防范于未然。
㈢太倉港區(qū)管委會、太倉市安監(jiān)局應根據(jù)旭川化學（蘇州）有限公司火災事故發(fā)生的原因，嚴格督促企業(yè)落實主體責任，加強安全生產(chǎn)教育培訓，提高事故應急救援處置能力，做好設備設施的維護保養(yǎng)，防范事故的發(fā)生。同時將事故通報至轄區(qū)內(nèi)所有化工企業(yè)，要求企業(yè)認真吸取事故教訓，并結(jié)合歲末年初安全大檢查工作開展隱患排查治理，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故。

附件一：太倉旭川化學（蘇州）有限公司“12?21”火災事故調(diào)查組成員名單

太倉旭川化學（蘇州）有限公司
“12?21”火災事故調(diào)查組
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