甘肅省第一安裝工程有限公司“11.2”起重傷害事故調(diào)查報告
2016年11月2日17時左右,在金川集團有限公司三廠區(qū)“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”管線安裝現(xiàn)場,發(fā)生一起起重傷害事故,造成1名作業(yè)人員死亡。
事故發(fā)生后,金川集團有限公司立即向金昌市安監(jiān)局電話報告,金昌市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即安排相關(guān)人員前往事故現(xiàn)場進行了勘察。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告與調(diào)查處理條例》,受市政府委托,11月2日成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市總工會等部門組成的甘肅省第一安裝工程有限公司“11.2”起重傷害事故調(diào)查組,市檢察院應邀參加事故調(diào)查。
一、生產(chǎn)經(jīng)營單位及項目建設(shè)基本情況
甘肅第一安裝工程有限公司創(chuàng)建于1953年,2007年4月改制為國有控股公司,隸屬于甘肅省建設(shè)投資(控股)集團總公司。承包工程范圍:機電安裝工程施工總承包一級;房屋建筑工程施工總承包一級;市政公用工程施工總承包一級;環(huán)保工程專業(yè)承包一級;核工程專業(yè)承包一級;鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級;冶煉工程施工總承包二級;化工石油工程施工總承包二級;管道工程專業(yè)承包二級;爐窯工程專業(yè)承包二級;電力工程施工總承包三級;地質(zhì)災害治理工程丙級。該公司下設(shè)11個部室、19個獨立核算單位,現(xiàn)有在冊職工1693名,具有專業(yè)技術(shù)職稱人員402名,其中高級工程師37名,工程師276名,一級建造師36名,二級建造師227名。注冊資本金10000萬元。
2016年9月,金川集團公司熱電公司將“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”委托金川集團公司機械制造公司實施,該項目主要建設(shè)內(nèi)容為利用原有管橋架鋪設(shè)DN800蒸汽管線,起點位置為三廠區(qū)熱源蒸汽母管出口,終點為三廠區(qū)西出口,總長約4km。同月,在征得金川集團公司熱電公司同意后,金川集團公司機械制造公司將該項目中的3.1km管線通過招投標方式中標給甘肅第一安裝工程有限公司。
事故發(fā)生時,甘肅第一安裝工程有限公司正在進行“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”DN800蒸汽管線吊裝作業(yè)。
二、事故經(jīng)過、搶救過程、事故的上報
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2016年10月31日,甘肅第一安裝工程有限公司“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”項目部副經(jīng)理尚錫州安排雇傭人員李世貴負責吊裝作業(yè)、司機方程天負責起吊、魏軍紅在地面負責起吊蒸汽管的固定、江哈三在桁架最上層負責蒸汽管吊裝的調(diào)整、吳發(fā)章在桁架中間一層負責蒸汽管的平移。2016年11月2日17時左右,在吊裝蒸汽管平移過程中,吳發(fā)章受管道碰撞從桁架墜落到地面,方程天發(fā)現(xiàn)后立即下車打電話給李世貴。
(二)搶救過程
接到電話后,李世貴立即趕到出事現(xiàn)場,看到吳發(fā)章側(cè)臥在地面,隨即撥打了120,并電話報告副經(jīng)理尚錫州。下午17時35分,救護車到達事故現(xiàn)場,隨車大夫給吳發(fā)章做了心電圖,宣布吳發(fā)章已死亡。
(三)事故上報
事故發(fā)生后,金川集團有限公司立即電話向市安監(jiān)局進行了報告。
三、事故發(fā)生時間
2016年11月2日17時左右。
四、事故發(fā)生地點
金川集團有限公司三廠區(qū)“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”管線安裝現(xiàn)場。
五、事故類別
起重傷害
六、事故傷亡人員情況
事故造成1人死亡,死者吳發(fā)章:男,漢族,44歲。金昌市金川區(qū)寧遠鎮(zhèn)人,身份證號:620302197201061018,甘肅省第一安裝工程有限公司普工;未接受過三級安全教育。
七、直接經(jīng)濟損失
91萬元
八、事故性質(zhì)
生產(chǎn)安全責任事故
九、事故原因分析
(一)直接原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn),事發(fā)現(xiàn)場管橋桁架中層事發(fā)時正在吊裝的管道右端(以吊車為參照物)處有血跡,管橋桁架下層保溫管上有血跡,上述兩處血跡向地面垂直的地方即是吳發(fā)章掉落的位置,根據(jù)上述現(xiàn)場痕跡,調(diào)查組認定:吳發(fā)章作為普工,未經(jīng)培訓,不具備高處作業(yè)的基本技能,在吊件起吊并開始移動時,站位不當(距離吊件過近),且不系安全帶,致使被擺動的吊件撞擊后,身體失去平衡,掉落桁架底下致受傷死亡是導致此次事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.甘肅省第一安裝工程有限公司“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”項目部副經(jīng)理尚錫州、現(xiàn)場安全員盧昌軍履行職責不到位,事發(fā)時不在現(xiàn)場,作業(yè)時指吊工缺位,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患,特種作業(yè)人員持證上崗等制度落實不到位是導致此次事故發(fā)生的主要原因。
2.甘肅省第一安裝工程有限公司“二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目”項目部經(jīng)理楊彥文履行職責不到位,施工作業(yè)現(xiàn)場混亂,安全管理流于形式,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除吊裝現(xiàn)場存在的安全隱患是導致此次事故發(fā)生的重要原因。
3.甘肅省第一安裝工程有限公司總經(jīng)理張永軍未能盡到安全生產(chǎn)第一責任人的職責,是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。
4.金川集團有限公司機械制造公司履行項目發(fā)包方安全生產(chǎn)管理職責不到位,是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。
5.金川集團有限公司熱電公司熱電三車間現(xiàn)場巡查不到位,未能做到全時段管控,是導致此次事故發(fā)生的又一重要原因。
十、事故責任劃分、處理建議
根據(jù)事故原因分析和責任認定,依照《中華人共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法規(guī),事故調(diào)查組提出以下處理建議。
1.吳發(fā)章,對此次事故的發(fā)生負有直接責任。因其已經(jīng)在事故中死亡,建議不予責任追究。
2.尚錫州、盧昌軍對此次事故的發(fā)生負有主要責任,建議甘肅省第一安裝工程有限公司對其給予記過處分,撤銷其各自所任職務。
3.楊彥文,對此次事故的發(fā)生負有重要責任,建議甘肅省第一安裝工程有限公司給予警告處分。
4.張永軍,對此次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議處上年度年收入30%的罰款。
5.金川集團公司機械制造公司對此次事故的發(fā)生負有重要責任,但因企業(yè)改制,該公司于2016年10月31日并入金川集團公司鎳都實業(yè)公司,原機械制造公司對該項目負有責任的有關(guān)人員已全部解聘,11月1日經(jīng)鎳都實業(yè)公司研究決定,該項目由下屬金川太陽能公司負責管理。11月2日在相關(guān)業(yè)務交接過程中發(fā)生了安全事故。鑒于上述特殊情況,建議不予責任追究。
6.金川集團有限公司熱電公司熱電三車間,對此次事故的發(fā)生負有重要責任,建議該車間向熱電公司作出檢查并由熱電公司進行通報批評。
7.甘肅省第一安裝工程有限公司作為此次事故的責任主體,未能切實履行安全生產(chǎn)主體責任,現(xiàn)場安全管理混亂,安全教育流于形式,造成此次事故發(fā)生。建議金川集團有限公司終止該公司承建的二、三廠區(qū)聯(lián)網(wǎng)蒸汽管線優(yōu)化項目,另行招標建設(shè)。
8.甘肅省第一安裝工程有限公司為此次事故的責任單位,建議給予行政處罰25萬元。
十一、防范措施
1.甘肅省第一安裝工程有限公司要加強對吊裝作業(yè)現(xiàn)場的安全管理和監(jiān)護,要制定完善有針對性、可操作的吊裝作業(yè)方案,并嚴格組織實施,要對吊裝作業(yè)的各個環(huán)節(jié)進行排查,對起重、吊裝作業(yè)區(qū)域及周邊情況進行全面檢查,徹底消除事故隱患。
2.甘肅省第一安裝工程有限公司要切實加強對員工的安全教育,尤其是新進員工的三級安全教育,嚴禁不具備相關(guān)安全技能的人員上崗作業(yè);要加強特種作業(yè)人員持證上崗的檢查力度,凡未持證或證件過期的,一律不得從事特種作業(yè)。
3.金川集團有限公司熱電公司熱電三車間要加強現(xiàn)場安全巡視的力度,配備具備相應資質(zhì)和技能的人員,認真進行現(xiàn)場巡查,及時、全面掌握現(xiàn)場的實際情況并發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患,對施工方存在的問題和隱患,要納入金川集團公司統(tǒng)一的隱患排查治理核銷的閉環(huán)管理,杜絕類似事故再次發(fā)生。