（一）事故經過

2014年5月31日18時37分，烯烴公司氣化車間二班現場巡檢人員丁××突然聽到變換現場有異響，經確認聲音來自變換爐框架，立即匯報班長吳××，吳××帶領現場人員孟××、丁××攜帶四合一氣體檢測儀趕至變換裝置現場，落實安全措施后對變換爐框架周圍進行警戒隔離，根據現場漏氣流向，初步判斷變換爐（R-35001B）出口彎頭處（高空）有工藝氣泄漏。吳××馬上匯報車間值班主任胡×。胡×立即趕到現場，攜帶四合一檢測儀并戴正壓式空呼上框架進行確認，檢測現場CO、可燃氣滿量程，無法靠近泄漏處，現場未發現明火。18時42分，匯報調度及公司領導后，變換系統退氣、泄壓、置換，因二氧化碳壓縮機退氣，氣化停1#、5#主燒嘴，2#、4#氣化爐低負荷運行。20時45分，系統壓力泄至0.05MPa，現場CO、可燃氣檢測合格，現場確認B系一段變換爐出口取樣器入口法蘭脫開導致工藝氣泄漏。

（二）原因分析

1.直接原因

變換爐R-35001B出口取樣器入口根部閥處于打開狀態,法蘭未復位，管內結晶物因變換升溫、升壓，突然沖開，導致工藝氣泄漏。

2.間接原因

（1）變換開車前未對取樣器相關閥門、法蘭完好情況進行確認，閥門確認表中無取樣器閥門確認內容，未對根部閥門狀態進行確認。

（2）氣化車間硫化期間取樣器入口管線堵塞，車間未認真排查原因并組織處理，為工藝氣泄漏埋下隱患，生產正常后系統壓力、溫度上升造成管線結晶物突然沖開、泄漏。

（三）防范和整改措施

1.對現場其它取樣器進行全面排查，不使用的取樣器雙閥加盲板、切除，取樣箱納入周清項目進行檢查確認。

2.查出的隱患要嚴格按照“八定”原則徹底進行整改，避免遺留問題。