（一）事故經過

2014年5月28日17時16分，烯烴公司動力一車間內操吳××監盤發現2#、3#低壓除氧器水位顯示低報警，立即匯報組長呂××。呂××查看6臺低壓除氧器水位均處在1500 mm左右低水位狀態，隨即聯系水中心對外送除鹽水增大流量，但此后除鹽水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22時20分，低壓除氧器液位由1500mm開始緩慢下降，呂××發現后立即匯報班長田××，田××確認后未采取措施。23時24分，內操王×發現低壓除氧器液位下降至1300mm且持續下降，再次匯報田××。23時25分，田××將此情況向調度匯報。23時30分，調度通知除鹽水崗位排查除鹽水供水系統，并增加除鹽水給水量。23時50分，高壓除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0時6分，田××匯報調度，申請停3臺發電機、1臺鍋爐。0時9分因高壓除氧器水位低造成6#給水泵振動大聯鎖停泵。2#備用給水泵聯鎖啟動給水壓力短時間升至14.2MPa。此時，五臺鍋爐汽包均處于低水位，各爐同時開始大量補水，給水流量急劇增大，造成2#、3#給水泵因過負荷振動大聯鎖停泵。0時10分，3#鍋爐手動緊急停運，1#、6#、2#、4#鍋爐因汽包水位低低聯鎖相繼跳車。

（二）原因分析

1.直接原因

高壓除氧器液位低，引起6#給水泵汽蝕振動高聯鎖停泵，造成給水泵壓力低，造成鍋爐汽包液位低聯鎖停車。

2.間接原因

（1）水位出現異常后，汽機組長、班長未及時向公司調度和車間領導匯報，貽誤處理時機。

（2）車間制定除鹽水補水困難應急預案后，只安排班組進行了學習，未組織進行演練，導致出現緊急情況后，班組長應急處置能力不足，未能及時按照應急預案指導崗位人員采取有效的應急處置措施，造成鍋爐全部跳停。

（三）防范和整改措施

1.對關鍵參數納入“紅線”管理，出現異常未及時處理、匯報進行追責。

2.每季度組織車間各崗位人員對應急處置方案進行學習，并進行現場演練，生產主任、專業技術員必須參加應急演練，提高崗位人員的應急反應能力和應急處置水平。