2016年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區2號交換站發生火災，事故導致1名消防戰士在滅火中犧牲，直接經濟損失2532.14萬元人民幣。

　　依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副秘書長、市安監局局長任副組長，市公安局、監察局、安監局、總工會、環保局、質監局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調查組（以下簡稱：事故調查組），開展事故調查工作。同時邀請泰州市人民檢察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、企業基本情況

　　（一）事故單位情況

　　1.江蘇德橋倉儲有限公司

　　（2）建設情況:該公司于2005年5月通過新建液體化工罐區及配套碼頭工程項目的立項。2006年12月取得土地使用手續。2009年8月取得建設工程規劃許可手續。該公司庫區由中建工業設備安裝工程有限公司設計。分2期工程建設，其中：一期于2007年11月開工，建設立式儲罐42只及輔助設施，儲罐總容量約12.6萬立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期續建和二期先后開工，建設立式儲罐82只、球罐21只及相關輔助設施，儲罐總容量約45.7萬立方米，于2015年11月竣工。

　　（3）罐區布局情況:罐區分南、北2個罐區，共有11組罐組。現有儲罐139只并單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲罐;南罐區由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲罐，21只球罐。罐區內還設置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關輔助設施。

　　（4）事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結構，是碼頭與罐區、罐區與發車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉站。交換站有發車泵36臺，發船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發車臺，58根固定鋼管通向罐區13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內24根金屬軟管進行轉接。

交換站內周邊及管道下方設有地溝，用于收集管道轉接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

　　2.華東建設安裝有限公司

　　華東建設安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州區平潮鎮文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設備管道安裝工程專業承包壹級等資質。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。

　　（二）德橋公司與華東公司合作情況

　　2014年，顧炎坤以華東公司的名義承建了德橋公司二期工程中的保溫項目。2015年以后，顧炎坤因身體原因，將業務交給兒子顧偉負責。2015年至2016年4月間，顧炎坤雇用的現場技術負責人黃德泉，多次代表顧偉承接了德橋公司維修、改造業務。

　　（三）事故區域改造工程情況

　　13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發車系統，甲醇需通過倒罐發車，為減少倒罐環節，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造，將8只甲醇儲罐連接至發車泵。2016年4月19日，朱金根電話聯系黃德泉，要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經請示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。

　　（四）事故發生前罐區物料儲存情況

　　罐區儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態烴等25種危險化學品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態化學品近7萬噸，液化氣體約1420噸。

　　（五）事故發生前的現場作業情況

　　事故發生前，2號交換站內存在4種作業。

　　1.過駁作業。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業持續到4月22日事故發生時。

　　2.倒罐作業。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業持續到4月22日事故發生時。

　　3.清洗作業。根據邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

　　4.動火作業。根據邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內管道。當天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作，并將位于2號交換站內東側2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業許可證》，焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監火。

　　4月22日上班后，許雷等3人的工作是繼續焊接21日下午未焊好的法蘭，并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發車泵上。

4月22日事故發生時，2號交換站共有監泵、清洗、動火、監火8名人員在現場作業。

　　二、事故經過和救援情況

　　（一）事故發生的經過

　　4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業。邵建偉在《動火作業許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證 “儲運部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證 “公司領導審批意見”欄中簽名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。

　　4月22日8時左右，許雷到安保部領取了21日審批的《動火作業許可證》，許可證 “監火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現場監火。

　　4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預制管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業現場進行過一次檢查。

　　4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監火，夏雙立去污水處理站監泵，陳亮繼續巡檢。

　　4月22日9時13分左右，許雷繼續對1302管道開口時，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

　　（二）應急救援情況

　　1.應急處置情況。

　　事故發生后，德橋公司現場3名作業人員立即用滅火器對地溝進行滅火；

　　9時15分，現場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部著火，現場人員撤出2號交換站；

　　9時16分開始，現場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統滅火、降溫，呼叫中控室關閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區關閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由于火勢較大，未能完全關閉閥門，人員就撤出24罐區。

　　9時16分，中控室逐一關閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統顯示關閉不成功。9時17分，中控室逐一關閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。

　　9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區。2401儲罐手動閥僅轉動4圈未能完全關閉。中控室向119報警。

　　2.應急救援情況

　　9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現場滅火。

　　公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰斗段，分區域滅火和冷卻。

　　國家安監總局組織工作組并調集中石化揚子石化等5支危化品專業救援隊伍到現場參與救援。

　　14時，德橋公司組織人員進入罐區，先后關閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。

　　18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側流淌火面積。

　　23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關人員配合消防官兵關閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。

　　23日2時04分，歷時近17個小時，現場明火被撲滅。

　　三、事故原因和性質

　　（一）事故直接原因

　　德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業前，在未清理作業現場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業，切割時產生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發生的直接原因。

　　（二）事故間接原因

　　1.德橋公司違規組織作業，事故初期應急處置不當。

　　(1)特殊作業管理不到位。動火作業相關責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發流程，不對現場作業風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業許可證》已過期的情況下，違規組織動火作業。

　　(2)事故初期應急處置不當。現場初期著火后，德橋公司現場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現場處置預案，并每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。

　　(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴，未能發現顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進場作業前，巡檢員顧棟對其教育流于形式，未根據作業現場和作業過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業現場，夏雙立、陸銀先后在現場監火，都未制止施工人員違章動火作業。

　　(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業專項治理，消除生產安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業、火災隱患等多次被有關部門責令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動火作業產生火情。

　　(5)公司主要負責人未切實履行安全生產管理職責。德橋公司總經理王偉忠未貫徹落實上級安監部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業專項治理，及時啟用新的《動火作業許可證》；對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位，未及時消除生產安全事故隱患。

　　2.華東公司施工現場管理缺失。

　　華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進入德橋公司作業前，未安排人到作業現場檢查、核實安全措施，對作業人員進行安全教育，及時發現并制止施工人員違章作業行為。

　　3.靖江經濟開發區對安全生產工作部署落實不到位。

　　靖江經濟開發區屬于國家級開發區，按照《省政府關于切實加強全省開發區安全生產監管監察能力建設的意見》（蘇政發〔2014〕137號）的要求，應當配備安全監管執法人員不少于9人，但靖江經濟開發區管委會只在經發局內設置安全科，配備5人負責轄區內安全生產監管工作，且5人中僅有2人屬事業編制，其他3人屬企業編制，安全生產管理經驗欠缺；安全管理工作混亂，在主持安全科工作的負責人長期不能正常到崗履職的情況下未明確安全科負責人，監管人員履職不到位；對上級安監部門部署的特殊作業專項治理行動落實不到位，未組織開展特殊作業專項檢查。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任認定及處理建議

　　（一）司法機關已采取措施人員（7人）

　　1.朱金根，中共預備黨員，德橋公司分管安全副總，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

　　2.何建明，德橋公司安保部副主任，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

　　3.邵建偉，德橋公司儲運部副主任，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

　　4.劉棟亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

　　5.許雷，華東公司現場作業直接動火人，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批準逮捕。

　　6.陸銀，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候審。

　　7.陳亮，德橋公司安保部巡檢員，因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候審。

　　以上人員屬中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀處分。

　　（二）建議移送司法機關處理人員（2人）

　　1.顧炎坤，事故工程施工承包人，以華東公司名義承接工程，未組織人員對施工現場實施安全管理。對事故發生負有主要領導責任，建議由司法機關依法處理。

　　2.王偉忠，中共黨員，德橋公司總經理，作為公司安全生產第一責任人，貫徹落實安全生產法律法規和企業安全生產主體責任不力；未貫徹落實上級安監部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業專項治理行動；對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位，未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有主要領導責任，建議由司法機關依法處理。

　　以上人員屬中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀處分。

　　（三）建議給予黨紀、政紀處分人員（3人）

　　1.劉定邦，靖江經濟開發區黨工委副書記（副處職），分管開發區安全生產工作，對上級安監部門部署的特殊作業專項行動工作督促、檢查不到位；對未按上級文件要求配足配強安全監管人員負有領導責任；對安全管理工作混亂、監管人員履職不到位問題失察。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

　　2.項建國，中共黨員，靖江經濟開發區經發局原局長（正科職），主持開發區經發局工作，對上級安監部門部署的特殊作業專項行動工作督促、檢查不到位，未組織開展特殊作業專項檢查；對安全管理工作混亂、監管人員履職不到位負有直接責任。對事故的發生負有主要領導責任，建議給予黨內警告、行政記大過處分。

　　3.許平，中共黨員，靖江經濟開發區經發局副局長（副科職），分管安全生產工作，不積極履職；對上級安監部門部署的特殊作業專項行動工作督促、檢查不到位，未組織開展特殊作業專項檢查。對事故的發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

　　（四）行政處罰建議

　　1.顧文龍，德橋公司董事長，主持公司董事會工作，未能有效督促、檢查本公司的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要領導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第92條第2項的規定，對其處2015年年收入40%的罰款。

　　2.王國祥，華東公司董事長，主持公司日常工作，同意他人以本公司名義承接工程，未組織人員對施工現場實施管理。對事故的發生負有重要領導責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第92條第2項的規定，對其處2015年年收入40%的罰款。

　　3.顧棟，德橋公司安保部巡檢員，負責安全檢查、安全教育培訓工作，對許雷等人進行安全教育把關不嚴。建議由靖江市安監局撤銷其安全員資格證書。

　　4.德橋公司安全生產責任未有效落實，違章組織作業，對此次事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第109條第2項的規定，對德橋公司處100萬元罰款，并暫扣德橋公司《危險化學品經營許可證》6個月。

　　5.華東公司同意他人以本公司名義承攬工程，但不安排人到現場實施管理，對此次事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第109條第2項的規定，對華東公司處100萬元罰款。

　　（五）相關建議

　　1.責成靖江經濟開發區管委會向靖江市人民政府作出深刻的書面檢查。

　　2.責成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　1.深刻吸取事故教訓，深化危險化學品專項整治。靖江市人民政府認真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教訓，集中開展危險化學品儲存場所專項整治，提高危險化學品儲存場所的安全風險防控能力。進一步開展化工和危險化學品及醫藥企業特殊作業安全專項治理，督促企業嚴格遵守特殊作業安全規范。

　　2.嚴格落實企業安全生產主體責任，強化現場安全管理。各危險化學品生產經營單位應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規的規定，落實安全生產主體責任，切實做到“五落實五到位”。應建立健全安全生產責任制、規章制度和操作規程，真正把安全生產責任落實到每個環節、崗位。應加強對從業人員的安全教育培訓工作，增強員工安全意識和事故防范能力。嚴格規范企業特殊作業管理，實行動火作業提級審批，引入第三方專業機構對動火作業實施管理。應加強隱患排查，尤其要發揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制。應加強危化品儲罐區等重大危險源的管控，加快危險作業場所自動化改造、標準化創建工作。應加強應急管理，完善應急預案，增強預案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項演練，尤其是現場處置崗位演練，提升企業員工第一時間的處置突發事故能力。

　　3.加大執法力度，提升監管效能。各負有安全生產監管職責的部門要切實履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業實行分層、分級、分類監管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區死角，切實提高安全監管的針對性；加強執法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產經營建設行為按照“四個一律”的要求實施處罰，不斷提高執法工作的有效性；加強風險管控，切實開展安全生產隱患排查治理工作，實施危險作業場所風險評估，建立完善安全生產隱患排查機制；加強安全生產監督管理人員的培訓，特別加強基層安監人員、企業安全生產管理人員的培訓，切實提高安全管理水平。

　　4.落實部門監管職責，強化開發區安全監管。進一步理順港口碼頭危險化學品企業的安全監管職責，并在本報告批復后30日內，明確部門職責并交接到位；交接后泰州市安監局撤銷原江蘇德橋倉儲有限公司《危險化學品經營許可證》。進一步提高開發區安全監管能力，按照《省政府關于切實加強全省開發區安全生產監管監察能力建設的意見》，于2016年10月底前，靖江經濟開發區管委會要設置獨立的安全監管機構，確保配備至少9名安全監管人員到崗履職；要加大對負有安全生產監管職責的部門履職情況的監督力度，確保監督管理履職到位。

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