上海舒建建筑安裝工程有限公司“4·2”高處墜落死亡事故調查報告
2013年4月2日9時40分左右,在上海江南長興造船有限責任公司2號平臺區域,上海舒建建筑安裝工程有限公司在實施腳手架拆除時,發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府發〔2009〕12號),市安全監管局會同市監察局、市總工會、崇明縣公安局,并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發生的原因,認定了事故的性質,提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關單位基本情況
1. 承攬方:上海舒建建筑安裝工程有限公司(以 ,法定代表人:朱建國,經營范圍:房屋建筑工程施工總承包貳級,機電設備安裝工程,鋼結構工程等。持有上海市城鄉建設和交通委員會頒發的《安全生產許可證》,承包工程范圍包括房屋建筑工程總承包貳級、鋼結構工程專業承包叁級等。
2. 勞務分包方:上海安期勞務派遣有限公司(以下簡稱“安期公司”) 為舒建公司下屬子公司,法定代表人:黃利星,經營范圍:為國內企業提供勞務派遣服務,船用設備安裝等。持有上海市城鄉建設和交通委員會頒發的《安全生產許可證》,承包工程范圍包括腳手架搭設作業分包、勞務分包二級等。
(二)合同簽訂情況
1. 2012年4月27日,上海江南長興造船有限責任公司(以下簡稱“江南長興公司”)與舒建公司簽訂《H1250船腳手架搭設承攬合同(后道作業)》,約定由舒建公司承攬H1250船所有分段的后道工程作業(從平臺總組到交船結束)的全部腳手架搭拆工作。
2012年9月21日,江南長興公司與舒建公司簽訂《H1250船腳手架搭設(后道作業)承攬補充合同》,約定將原《H1250船腳手架搭設承攬合同(后道作業)》變更為《H1127船腳手架搭設承攬合同(后道作業)》。原合同中所提及的“H1250船”均更改為“H1127船”,除該變更外,其他條款均按原合同執行。
2. 2013年1月3日,舒建公司與安期公司簽訂《工程承包合同》,承包范圍及內容為舒建公司與江南長興公司合同中全部腳手架工作量,承包性質為清包工,付款方式為按核定的人工費支付,并約定由舒建公司負責對安期公司施工的分部工程項目實施項目管理,合同期限為2013年1月1日至2013年12月31日。
二、事故發生經過和事故救援情況
2013年4月2日7時許,安期公司腳手架陳鐵幫班副班長冉應成安排班組成員袁永坪、趙剛、周魯行、陳銀幫四人至江南長興公司2號平臺拆除H1127船683-343總組分段平臺腳手架,并指派袁永坪、趙剛、周魯行具體實施拆除,陳銀幫輔助作業,其中袁永坪為現場施工負責人。四人隨即前往作業地點按分工開展施工,袁永坪等三人在總組分段平臺上拆除平臺邊緣腳手架,陳銀幫在地面拉設警戒繩、整理工器具等。
9時許,袁永坪在總組分段平臺南端,由東至西拆除腳手架立桿,趙剛、周魯行在北端作業(作業時三人均未系掛安全帶)。9時40分左右,當袁永坪拆至第二根立桿時,使用已拆下的立桿敲擊待拆立桿底部夾頭。在將該立桿敲脫平臺的同時,袁永坪隨兩根立桿一同從平臺墜落至地面(墜落高度約5.2m)。
周魯行發現袁永坪墜落,叫來周圍人員將其抬上隨后趕到的救護車,送往上海市第七人民醫院進行救治。4月8日7時45分,袁永坪經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)事故傷亡情況
死者袁永坪,男,32歲,重慶奉節人,與安期公司簽訂《勞務合同》,持有上海市安全生產監督管理局頒發的《特種作業人員操作證》,作業類別為登高架設作業。
(二)直接經濟損失
事故造成直接經濟損失約70萬元。
四、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
作業人員在平臺臨邊作業時,未系掛安全帶,在腳手架立桿拆除過程中失穩從平臺墜落,導致事故發生。
(二)間接原因
1. 現場作業人員違反舒建公司《船舶鋼質管子腳手架搭設安全操作程序》中“嚴禁用敲擊的方法拆除腳手”的規定,實施腳手架拆除作業。
2. 承攬方對從業人員安全教育不到位,對作業人員執行安全規章制度及操作規程監督、檢查不力,未能及時發現和糾正臨邊作業未系掛安全帶等違章現象,在腳手架拆除過程中未派專人在現場監護,安全管理缺失。
(三)事故性質
經調查,舒建公司“4·2”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)事故責任認定以及對事故責任人員的處理建議
1. 袁永坪,安期公司腳手架作業班架子工,對事故發生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,不予追究。
2. 冉應成,安期公司腳手架作業班副班長,負責班組的施工組織,實際負責當天的施工作業,對事故發生負有管理責任。
3. 陳鐵幫,安期公司腳手架作業班班長,負責班組的日常管理,對事故發生負有管理責任。
4. 武裕培,舒建公司項目安全主管,對事故發生負有管理責任。
5. 施永新,舒建公司項目負責人,對事故發生負有管理責任。
責成安期公司、舒建公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管部門備案。
(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議
舒建公司對事故發生負有責任。建議市安全監管部門對其給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
(一)舒建公司要認真吸取事故教訓,加強對作業人員的安全教育,提高其遵守安全規章制度和安全操作規程的自覺性;督促現場管理人員認真落實安全責任制,加強日常巡查、抽查等安全管理制度的針對性,及時發現并消除事故隱患;遵守作業區域所屬單位的各項規章制度,提升公司的安全管理水平;合理組織施工,確保特種作業人員持證上崗。
(二)安期公司要對作業人員進行有效的安全教育,督促其切實遵守相關單位的安全規章制度和安全操作規程;針對現場作業的實際要求進行人員派遣,確保特種作業人員持證上崗。
(三)江南長興公司要梳理區域內各專業承包(承攬)單位對本公司安全管理規章制度的執行情況,督促相關單位切實加強安全管理工作;加強對專業承包(承攬)單位的安全檢查,及時發現、消除作業現場存在的安全隱患。