2012年4月10日，上海君躍化工有限公司在生產作業過程中，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市總工會、市公安局金山分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、事故發生單位概況

上海君躍化工機械有限公司（以下簡稱：君躍公司），經營范圍：化工化纖設備，常壓容器，第一類壓力容器，第二類低、中壓容器，結構件制造，機械密封，泵，普通閥門制造、檢修，通用機械設備制造，化工化纖設備安裝檢修，機械設備設計，為國內企業提供勞務派遣服務，建筑安裝工程（除特種設備），金屬材料銷售。

二、事故發生經過和事故救援情況

2012年4月10日10時50分左右，君躍公司一車間焊接一組施工人員俞伯安在完成穩定塔頂回流罐頂部的開孔作業，準備收工時，不慎從簡易腳手架上墜落，左上胸被地面上的埋弧焊機送絲桿插入。

事故發生后，俞伯安被送往復旦大學附屬金山醫院救治，經搶救無效于11時20分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

死者俞伯安，男，55歲，上海金山人。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約96.47萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員在沒有固定的簡易腳手架上施工，且未采取安全防護措施，不慎墜落，左上胸被地面上的一臺埋弧焊機送絲桿插入，導致死亡。

（二）間接原因

1. 君躍公司在組織施工作業中，安全生產意識淡薄，沒有組織針對性的風險辨識，搭設的簡易腳手架存在安全隱患，未采取任何安全防護措施。

2. 君躍公司安全生產責任制未得到有效落實，安全生產教育存在缺陷，現場安全檢查和現場安全管理薄弱，督促從業人員執行高處作業等安全規章制度不力。

（三）事故性質

經調查，君躍公司“4·10”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任人員的責任認定和處理建議

1. 蔣偉峰，君躍公司一車間焊接一組班長，對事故發生負有現場管理責任。

2. 張雨亭，君躍公司一車間主任，對事故發生負有直接管理責任。

3. 錢建平，君躍公司總經理，對事故發生負有領導責任。

建議君躍公司對蔣偉峰、張雨亭和其他責任人員按照企業有關規定給予處理，處理結果報市安全生產監管部門備案。建議市安全生產監管部門對錢建平給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

君躍公司對事故發生負有責任，建議市安全生產監管部門對其給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）君躍公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，強化安全生產責任制的落實，認真查找工作中的薄弱環節，認真梳理各項安全生產規章制度和安全操作規程，把安全生產工作措施落到實處。

（二）君躍公司要加強對各級人員的安全教育與培訓，提高安全生產意識和風險辨識的能力，加強作業現場管理，認真開展隱患排查治理，有效避免各類事故的發生。