2017年9月22日上午11時左右，位于建湖高新區江蘇同德液壓機械有限公司在進行行車改裝過程中發生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失約88萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定和5.23全市安全生產工作推進會議精神要求，對該起事故實行提級調查。市政府委托市安監局會同市監察局、公安局、總工會、質監局等部門和單位組成事故調查組對事故進行調查。同時，事故調查組邀請市檢察院派員參加，并聘請技術專家參加事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

1.事故發生單位：江蘇同德液壓機械有限公司（以下簡稱同德機械公司）。該公司成立于2004年3月23日，位于建湖縣高新液壓園區999-1號，法定代表人王建洋，注冊資本5000萬元人民幣，經營范圍為液壓油缸、膠管、機械配件（除紡機車頭、龍筋、機架）、管接頭、液壓系統、環保專用設備生產、銷售。

2.行車改造承包人：周來洲，男，53歲，公民身份號碼：340123196408243571，住址為安徽省肥東縣石塘鎮新展村周西組，從事起重機械銷售、維修、改造服務。

3.被冒用資質單位：合肥市春華起重機械有限公司（以下簡稱合肥春華公司）。該公司成立于2003年7月7日，位于安徽省合肥市肥東經濟開發區燎原路49號，法定代表人趙春梅，注冊資本10918.88萬元，經營范圍為起重機械、智能停車設備制造、維修、租賃等，該公司未在建湖縣設立代理公司。

二、行車改造項目有關情況

1.行車改造發包情況。2017年8月，同德機械公司計劃對2011年隨老廠區拆除一并搬遷至現建湖高新區新廠區的一臺行車進行改造，安裝到1號廠房外西側。該公司主要負責人王建洋經人介紹聯系上從事起重機械銷售、維修、改造服務的周來洲。周來洲向同德機械公司提供了合肥春華公司《特種設備安裝改造維修許可證》等資質材料復印件。2017年8月7日，同德機械公司與周來洲簽訂《起重機加工改制合同》，周來洲加蓋“起重機銷售建湖總代理”方章，并簽字，約定在1號廠房外西側，將老廠拆來閑置的行車改造成一臺電動單梁花架橋式起重機，同德機械公司負責提供行車葫蘆、槽鋼、鋼板、大車箱、葫蘆電纜、角鋼及氧氣、乙炔及叉車服務；周來洲提供行車運行電纜、油漆、焊條等配件及材料，并負責行車改造安裝。項目合同總價14500元，付款方式為乙方（周來洲）安裝人員到廠預付4500元，安裝結束付款8000元整，余款一周內付清。

2.行車改造實施情況。2017年8月7日簽訂《起重機加工改制合同》后，周來洲到現場測量繪制一張改裝圖紙，并征得同德機械公司同意，按照繪制圖紙進行改造。2017年8月13日，周來洲組織人員斷斷續續施工20多天，將行車大梁和支架全部安裝好。因行車安裝在室外，同德機械公司要求在行車電動葫蘆上方焊接安裝一塊防雨棚。9月16日，周來洲找來唐修立、唐修祥兩人，為行車底部加裝電動機架子、安裝電動機、焊接電動葫蘆防雨棚，并進行油漆涂刷。9月22日上午，行車改造基本結束，唐修立、唐修祥正進行電動葫蘆防雨棚安裝焊接和油漆涂刷工作。

3.被改造行車情況。被改造的原行車系電動單梁起重機，由河南省晟源起重機械有限公司生產制造，制造日期為2009年4月，出廠編號為90040091，額定起重量3.0噸，跨度11.5米，2009年安裝驗收注冊并投入使用，2011年隨老廠區一并拆除閑置。由于該公司特種設備安全技術檔案管理不善，加之行車已拆除多年，相關設備信息材料已遺失。

本次改造的2.8tMH型門式起重機，是利用2011年拆除的行車改裝而成，跨度6.89米，軌道長度48米，企業自稱起重量為2.8噸，實際仍使用的是原額定起重量為3.0噸的電機，工作環境為露天。

4.移動式操作平臺情況。改造行車使用的移動式作業平臺，由兩層門式腳手架上下套裝搭設而成，總高3.7米，寬0.95米，長1.85米，底座裝有4個橡膠行走輪和剎車閘。該平臺上層邊側設有3級爬梯，在3.6米高處有一塊腳手板。

三、事故發生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年9月22日上午，唐修立和唐修祥兩人在同德機械公司1號廠房外西側進行行車電動葫蘆防雨棚安裝焊接和油漆涂刷工作。唐修祥在行車龍門架子上負責焊接防雨棚和油漆涂刷，唐修立在移動式操作平臺上負責幫忙拿工具、材料等。10時30分左右，防雨棚焊接和油漆涂刷工作結束。唐修立從移動腳手架上回到地面。唐修祥則從行車主梁東部的北側支腿下行至第三檔，向移動式操作平臺跨越，移動式操作平臺發生移動，墜落至地面。

（二）事故救援情況

事故發生后，在現場的唐修立迅速向廠門口方向邊跑邊喊“救命”，同德機械公司主要負責人王建洋趕到現場后，立即撥打了120急救電話，將唐修祥送往建湖縣人民醫院（南院）救治，經搶救無效，于次日上午9時10分左右死亡。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，建湖高新區、縣公安局城南派出所及縣安監局組織開展善后處理工作，穩控死者家屬情緒。9月24日，同德機械公司、周來洲與唐修祥的家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故共造成1人死亡。唐修祥，男，1953年1月1日出生，公民身份號碼：320925195301012018，住址：建湖縣建陽鎮顧楊村一組，行車安裝作業人員。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約88萬元。

五、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1.未按規范使用移動式操作平臺。違反《施工高處作業安全技術規范》（JGJ80-2016）6.2.3條“移動式操作平臺行走輪的制動器除在移動情況外，均應保持制動狀態?！钡囊幎ǎ鳂I時移動式操作平臺行走輪制動器未保持制動狀態，作業人員單腳下跨至移動平臺上層踏步時，作業平臺移動造成墜落。

2.施工人員違章作業。施工人員違反《個體防護裝備選用規范》（GB/T11651-2008）“表3個體防護裝備的選用：A14 高處作業可以使用的防護用品為B02安全帽、B67安全帶”；及其“附錄A：圖A.1個體防護裝備選用程序”中識別危險、有害環境后，選擇、正確佩戴符合標準的個體防護用品和國家安監總局《用人單位勞動防護用品管理規范》（安監總廳安健〔2015〕124號）附件1“勞動防護用品選擇程序”等規定要求，未佩戴安全帽，未系安全帶在5.05米高處作業，下行至2.9米高處向移動腳手架跨越過程中墜落地面。

3.安全防護設施不到位。該行車支腿橫檔間距在0.8米左右遠大于0.3米的規范要求，其最高處達5.05米，2.0米以上均未安裝防護圈，分別違反了《起重機械安全規程》（GB6067.1-2010）3.7.2.1條“直梯兩側撐桿間距不小于0.14米，兩側撐桿之間的梯級寬度不小于0.3米，梯級的間距應該保持一致，宜為0.23-0.3米”和《起重機械安全規程》3.7.2.3條“高度2米以上直梯應有護圈，護圈從2.0米高度起開始安裝，護圈直徑宜取為0.6米-0.8米”的規定。

（二）間接原因

1.個人非法承攬工程項目，施工現場管理混亂。個人周來洲，不具備行車改造安全生產條件，冒用合肥春華公司資質非法承攬行車改造項目；未編制行車改造的專項施工方案，從事高處作業前，未制定危險作業方案、安全防范措施和應急處置方案；聘用無特種作業操作證人員從事焊接、登高和行車改造作業，未組織安全施工技術交底，未按照要求對作業人員開展安全教育培訓，書面簽字確認說明危險因素、作業安全要求和應急措施；未安排人員進行現場管理，未配備相應的安全設施和采取安全防范措施，未為作業人員提供高處作業所需的安全帽、安全帶等勞動防護用品，是這起事故發生的主要原因。

2.同德機械公司違規發包項目，安全管理工作缺失。同德機械公司未認真審核周來洲提供合肥春華公司資質材料，導致將行車改造項目發包給個人周來洲進行施工；起重機械等特種設備安全管理混亂，特種設備安全技術檔案不健全；未與承包方簽訂專門的安全管理協議或者在承包合同中約定各自的安全生產管理職責，對行車改造過程中安全生產協調和管理工作不力，也是這起事故發生的主要原因。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

六、相關部門及單位履職情況

建湖縣市場監督管理局。根據建湖縣人民政府《關于印發各鎮（區）、各有關部門和單位安全生產工作職責暫行規定的通知》（建政發〔2010〕133號）精神，建湖縣市場監督管理局（原建湖質量技術監督局）負責全縣壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、起重機械等特種設備的安全監察監管工作，依法對特種設備設計、制造、安裝、改造、維修、使用檢測檢驗的行政許可和監督檢查，并對違規違法行為進行查處。按照江蘇省質監局《特種設備現場安全監督檢查規則》要求，市、縣級質監部門對特種設備使用單位進行現場監察，現場監察比例每年不少于轄區內特種設備使用單位數量的5%，起重機械在使用過程中，一般每2年檢驗一次。事故調查過程中調閱被改造行車資料信息時，建湖縣市場監督管理局和江蘇特檢院鹽城分院未能提供該臺行車的臺賬資料，數據庫信息系統中無法查詢該臺行車信息資料。該局2009年至2011年期間未抽查到同德機械公司，未能留下對該臺行車的相關監管痕跡，2017年9月份也未發現該公司改造行車行為。

建湖高新技術經濟區管委會。根據建湖縣人民政府《關于印發各鎮(區)、各有關部門和單位安全生產工作職責暫行規定的通知》（建政發〔2010〕133號）精神，該區負責對園內生產企業安全生產工作進行屬地管理。2017年5月23日，市政府召開全市安全生產工作推進會后，建湖縣政府于5月26日召開全縣安全生產工作推進會，對市政府會議精神進行貫徹部署。5月31日，建湖高新區召開了由區安委會、安監站全體人員和規劃局、經發局、派出所、項目辦主要負責人和企業分管負責人、各村（社區）書記參加的安全生產工作推進會，對6月份安全生產月和夏季安全生產“百日執法”行動進行部署。會后，建湖高新區下發《關于印發全區2017年“安全生產月”活動實施方案的通知》（建高管〔2017〕38號）、《關于印發全區安全生產檢查月和執法行動月實施方案的通知》（建高管〔2017〕39號），并制定《建湖高新區關于開展安全生產百日整治行動實施方案》。該區共檢查企業59家，排查安全隱患388條，整改372條，立案查處安全生產違法案件2起；聘請安全專家檢查涉爆粉塵企業2家，發現和整改隱患12條，責令停產關閉1家。

建湖高新區及其安監站對同德機械公司能夠正常履行日常監督檢查職責。在2017年年初制定的年度安全生產執法檢查計劃中，建湖高新區計劃今年第四季度對同德機械公司實施執法檢查。同時，建湖高新區委托第三方力量參與安全監督和管理工作，聘請江蘇君信新華安全科技有限公司分別于2017年1月20日和9月14日，對同德機械公司安全檢查兩次，但未發現其改造行車行為。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

1.唐修祥，男，64歲，行車改造作業人員。安全意識淡薄，違章作業，從事登高作業不佩戴安全帽，不系安全帶，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.唐修立，男，64歲，行車改造作業人員。安全意識淡薄，違章作業，從事登高作業不佩戴安全帽，不系安全帶，違反操作規程，建議由建湖縣建陽鎮安監站對其進行批評教育。

3.周來洲，男，53歲，行車改造承包人。不具備行車改造安全生產條件，冒用合肥春華公司資質非法承攬行車改造項目；聘用無特種作業操作證人員從事焊接、登高和行車改造作業，未對作業人員進行安全教育和培訓；未提供高處作業所需的安全帽、安全帶等勞動防護用品，未安排人員進行現場管理，對事故發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移交公安機關進行調查處理。

4.王德成，男，51歲，同德機械公司總經理、分管安全生產負責人。未認真履行安全生產管理職責，對該項目安全生產管理工作督促、檢查不到位，未能及時消除事故隱患，對事故的發生負有次要責任。建議由建湖縣安監局依法對其進行行政處罰。

5.王建洋，男，30歲，同德機械公司法定代表人。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，對該項目安全生產管理工作督促、檢查不到位，未能及時消除事故隱患，對這起事故發生負有領導責任。建議由建湖縣安監局依法對其進行行政處罰。

6.趙開春，男，42歲，建湖高新區管委會副主任，分管工業經濟、經濟運行、安全生產等工作。對分管工作督促落實不到位，開展安全生產大檢查、大排查、大整治工作不細致，對事故的發生負有領導責任。建議由建湖縣監察委對其提醒談話。

7.趙超，男，54歲，建湖縣市場監督管理局副局長，分管特種設備安全監管工作。對分管工作督促落實不到位，對該局未能發現同德機械公司特種設備停用、改造等問題失察，對事故的發生負有領導責任。建議由建湖縣監察委對其提醒談話。

8.同德機械公司。安全生產主體責任不落實，起重機械等特種設備安全管理混亂，特種設備安全技術檔案不健全；未嚴格審查行車改造承包方資質，將行車改造項目發包給不具備安全生產條件的個人；未與承包方簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同中約定各自的安全生產管理職責；未安排人員進行現場管理，隱患排查治理工作不落實，對事故的發生負有主要責任。建議由建湖縣安監局依法對其進行行政處罰。

9.建湖高新區。負責轄區范圍內企業安全監管工作，在安全生產大檢查、大排查、大整治期間安全隱患排查治理工作不到位，對企業在改造行車過程中存在的安全隱患未能及時檢查發現。建議責成該區向建湖縣人民政府作出書面檢查。

10.建湖縣市場監督管理局。負責起重機械等特種設備行業管理，特種設備臺帳資料管理不規范，對同德機械公司特種設備停用、改造等行為未及時發現。建議責成該局向建湖縣人民政府作出書面檢查。

八、事故防范和整改措施

1.深刻吸取事故教訓，全面落實安全生產責任。同德機械公司要深刻吸取這起事故的教訓，切實履行企業安全生產主體責任，強化安全意識、法律意識和責任意識，建立健全安全生產責任體系，加強安全生產教育和培訓，嚴格按照法律法規、制度規范和操作規程，開展項目建設、生產運營、安全管理等各項活動。要切實加強特種設備安全管理工作，建立健全特種設備安全技術檔案，加強日常維護保養和定期檢查，按規定對特種設備的安全附件、安全保護裝置進行定期校驗、檢修，對特種設備進行使用、改造、修理和報廢的，要依法辦理使用登記、變更登記或注銷手續。

2.切實加強項目管理，認真排查治理安全隱患。同德機械公司要切實強化項目發包管理，嚴格審查承包單位資質，并與其簽訂安全管理協議，明確雙方安全生產管理的權利和義務。嚴格規范企業特殊作業管理，認真制定作業方案，配備相應的安全設施，采取有效安全防范措施，指派專人現場指揮和監督，及時發現和制止違規行為。建立健全隱患排查治理機制，加大隱患治理力度，強化日常安全檢查和巡查力度，發現安全隱患及時落實整改措施，確保項目施工安全。

3.嚴格履行監管職責，深入開展專項整治活動。建湖縣市場監督管理局要加大起重機械行業領域打非治違工作力度，組織開展專項檢查，強化對起重機械安裝、改造、維修單位管理，嚴厲打擊冒用、借用資質作業的行為，并舉一反三，進一步強化起重機械行業的安全監管工作，督促起重機械使用單位建立特種設備安全技術檔案，嚴格履行定期檢驗、報廢注銷等法定職責。建湖高新區要強化轄區內企業安全監管，進一步落實企業安全生產主體責任，督促企業認真排查安全隱患，尤其要加強對企業項目發包管理的監督檢查，堵住安全管理漏洞，避免各類生產安全事故的發生，確保轄區內安全生產形勢穩定好轉。