2010年11月12日17時35分左右，位于北京經濟技術開發區科創6街（東區B3M3地塊）北京浩渺匯豐醫藥科技有限公司生產樓等3項工程施工現場，6名作業人員在實施塔式起重機安裝作業過程中，塔式起重機發生傾覆，造成現場安裝人員3人死亡，2人受傷。

事故發生后，市安全監管局、市公安局、市監察局、市住房城鄉建設委、市人力社保局、市質監局、市總工會、市人民檢察院以及北京經濟技術開發區管委會有關領導和相關部門人員立即趕赴現場，指導善后處理和開展事故調查工作。

按照《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定，市安全監管局會同市監察局、市公安局、市質監局、市人力社保局、市住房城鄉建設委、市總工會以及北京經濟技術開發區管委會有關部門成立了事故調查組，并邀請市人民檢察院參加，按照“四不放過”的原則，對該起事故開展全面的調查處理。事故調查組委托北京市特種設備檢測中心對塔式起重機倒塌原因進行技術鑒定。

一、基本情況

北京浩渺匯豐醫藥科技有限公司生產樓等3項工程的建設單位為北京浩渺匯豐醫藥科技有限公司，經工程招投標，該工程總包單位為中國建筑技術集團有限公司（房屋建筑工程總承包一級資質），監理單位為北京中城建建設監理有限公司（工程監理綜合資質）。合同工期為2010年10月20日至2011年11月16日，合同標的額為2351余萬元。2010年10月12日，北京浩渺匯豐醫藥科技有限公司與中國建筑技術集團有限公司簽訂施工合同。同月27日，施工單位進場，并成立了以郝金剛為項目經理的項目部。

2010年10月21日，中國建筑技術集團有限公司與北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司（起重設備安裝工程專業承包三級資質）簽訂《塔式起重機租賃合同》、《建筑起重機械安裝、拆卸工程安全協議書》，租用北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司一臺QTZ630塔式起重機（登記編號：京PG17571），用于動物醫藥品生產廠房工地施工起重作業。根據雙方租賃合同的約定，北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司負責該塔式起重機的安裝工作。經調查，京PG17571號塔式起重機實際產權人為楊繼遠個人。2010年6月，伍偉個人以北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司的名義從楊繼遠手中租賃該塔式起重機，并將該塔式起重機掛靠在北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司，每年向北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司繳納管理費。北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司向伍偉提供辦理塔式起重機安裝的相關資質和各項手續。

2010年10月初，北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司法定代表人王秋田向伍偉提供了《塔吊安裝方案》樣本。10月20日，伍偉將安裝方案上報給王秋田，經王秋田審核同意后，伍偉在《塔吊安裝方案》上偽造了方案編制人和審批人的簽字。21日，伍偉將《塔吊安裝方案》交給北京浩渺匯豐醫藥科技有限公司生產樓等3項工程項目部。11月7日，王秋田向開發區建設發展局申報《施工現場起重機械安裝告知》后，將該《安裝告知》交給伍偉，伍偉向項目部報送《施工現場起重機械拆裝報審表》（編號為安：0000019135）和相關資料，申請批準該塔式起重機的安裝作業。11月8日，中國建筑技術集團有限公司和北京中城建建設監理有限公司在《施工現場起重機械拆裝報審表》中同意該項安裝作業。11月9日，伍偉將《施工現場起重機械拆裝報審表》報送開發區建設發展局批準。

二、事故經過

11月10日，伍偉帶領自己臨時雇用的羅衍朋、呂勝軍、趙新財等8名人員進場實施立塔作業，當天完成了大臂、配重及9節標準節的安裝。同月11日，由于大風，現場停工一天。12日上午，伍偉帶領6名人員完成了油泵、大鉤及爬升架的安裝。同日13時30分左右，現場人員在拆卸地面上連體標準節螺絲后進行頂升作業。15時左右，伍偉離開塔式起重機安裝現場外出后指定由羅衍朋負責現場指揮。17時35分左右，羅衍朋指揮現場5名人員進行第11節標準節頂升作業，當頂升到第2步時，塔式起重機突然失穩倒塌，將正在塔式起重機爬升架下方安裝的3名作業人員砸壓致死，2名爬升架上方作業人員摔傷。傷亡人員基本情況如下：

（一）羅衍朋，男，28歲，黑龍江省樺南縣人（身份證號碼：23082219821012031X），塔式起重機安裝現場負責人，在事故中死亡。鑒定結論：符合被鈍性物體砸壓胸部，致創傷失血性休克死亡。[京公司鑒（病理）字〔2010〕第FYA1011566—2010BL0367]。

（二）呂勝軍，男，23歲，河北省贊皇縣人（身份證號碼：130129198612091059），塔式起重機安裝人員，在事故中死亡。鑒定結論：符合被鈍性物體砸壓胸腹部，致創傷失血性休克死亡。[京公司鑒（病理）字〔2010〕第FYA1011564—2010BL0365]。

（三）趙新財，男，34歲，黑龍江省蘿北縣人（身份證號碼：230421197609113311），塔式起重機安裝人員，在事故中死亡。鑒定結論：符合被鈍性物體砸壓胸部，致失血性休克死亡。[京公司鑒（病理）字〔2010〕第FYA1011565—2010BL0366]。

（四）伍博，男，23歲，陜西省商南縣人（身份證號碼：612524198709114110），塔式起重機司機，在事故中負傷（診斷結果：股骨干骨折，失血性休克，左肩關節脫位，肋骨骨折，雙腎挫傷）。

（五）李保，男，24歲，河南省泌陽縣人（身份證號碼：412822198609221177），塔式起重機安裝人員，在事故中負傷（診斷結果：尿道斷裂，L1椎體壓縮性骨折，左坐骨骨折）。

三、事故原因及性質

事故調查組依法對事故現場進行了認真勘查，并查閱了有關資料，對事故的目擊者和涉及的相關人員進行了調查詢問。經調查分析，查明了事故的原因和性質。

（一）直接原因

塔式起重機安裝單位相關負責人未履行安全管理職責，在安裝過程中未督促現場人員按照塔式起重機生產廠家《使用說明書》要求安裝，未將頂升橫梁兩端的軸頭準確地放入踏步槽內就位并扶正即實施頂升作業，致使頂升橫梁軸頭從踏步上滑落，產生側向作用力，在側向力的作用下，液壓缸活塞桿端頭發生脆性斷裂，導致塔式起重機失穩倒塌，是本起事故發生的直接原因。

通過現場勘驗和技術鑒定單位的分析結論，事故發生時，塔式起重機正在進行標準節第11節的頂升作業，頂升套架兩爬爪與套架均已離開標準節踏步位置被頂升。頂升時，頂升梁南端的軸頭沒有準確地放入踏步槽內。當油缸活塞桿伸出到310mm時，頂升橫梁南端軸頭從踏步上滑出，橫梁的軸頭軸線與踏步槽軸線產生了偏離，使與橫梁相連接的油缸活塞桿端頭承受側向作用力，致使液壓缸活塞桿端頭發生快速脆性斷裂，頂升橫梁隨即掉落，失去支撐的套架連同塔頂、起重臂、回轉支承部位及司機室、平衡臂和配重在重力的作用下沖擊頂升套架爬爪使其斷裂并脫出連接爬爪的耳板。頂升套架繼續下墜產生蹲塔。塔頂與平衡臂連接拉桿在巨大沖擊力的作用下斷裂脫落。平衡臂及配重隨即沖擊塔身，造成塔式起重機倒塌。

（二）間接原因

1.塔式起重機的租賃和安裝單位任由掛靠個人使用其公司資質及安裝人員資格承攬和實施塔式起重機安裝作業；在該塔式起重機安裝過程中，未實施有效的安全管理。

2.項目總包單位安全管理不到位，未按照《安裝方案》及《施工現場起重機械拆裝報審表》嚴格審查現場實際安裝人員資格。在該塔式起重機安裝過程中，未對頂升作業現場實施有效的監督和管理，未及時發現和消除安裝現場存在的安全隱患。

3.工程監理單位未嚴格履行安全監理職責，未對現場實際安裝人員資格嚴格審查，致使無特種作業資格人員從事塔式起重機安裝作業；未對安裝單位執行建筑起重機械安裝工程專項施工方案情況進行監督，及時發現和消除安裝現場存在的安全隱患。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起較大生產安全責任事故。

四、事故責任分析及處理建議

根據《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列人員及單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：

（一）塔式起重機安裝現場負責人羅衍朋，在相關人員無特種作業資格的情況下，違章指揮安裝作業，對該起事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究。

（二）塔式起重機安裝項目實際負責人伍偉，通過掛靠使用北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司資質及其相關人員資格，雇用無相應資格人員安裝塔式起重機；未對安裝作業人員進行安全技術交底，未安排專業技術人員、專職安全生產管理人員進行現場監督，對本起事故負有直接責任。依據《中華人民共和國刑法》的規定，由司法機關依法追究其刑事責任。

（三）北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司法定代表人王秋田，同意伍偉個人塔式起重機掛靠本單位，向伍偉提供本單位起重設備安裝工程專業承包資質和作業人員資格，承接該塔式起重機的租賃和安裝作業，并收取一定管理費用，但未履行安全生產管理職責，放任伍偉帶領無資格人員進場安裝作業，對本起事故負有直接領導責任。依據《中華人民共和國刑法》的規定，由司法機關依法追究其刑事責任。

（四）中國建筑技術集團有限公司該工程項目部經理郝金剛，疏于安全管理，長期未在項目部履行管理職責；未對伍偉提供《安裝方案》中的安裝人員與實際安裝人員資格進行核對。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第21條第2款的規定，對事故的發生負有重要管理責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第58條的規定，由建設行政主管部門給予其吊銷執業資格的行政處罰。

（五）中國建筑技術集團有限公司該工程項目部生產經理金秀亭，負責項目部安全管理工作。未對安裝方案中提供的人員資格與實際安裝人員資格認真審核，在塔式起重機安裝作業時，未按《建筑起重機械安全監督管理規定》指定專職安全生產管理人員監督檢查。對事故的發生負有重要管理責任。責成中國建筑技術集團有限公司按照《勞動合同法》有關規定終止其勞動關系。

（六）中國建筑技術集團有限公司主要負責人黃強，對所屬分公司疏于安全管理，未明確其安全管理職責，對項目部的安全監督檢查不到位，未能及時消除生產安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第17條第4項的規定，對事故的發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第81條第2款的規定，由安全監管部門給予其5萬元罰款的行政處罰。

（七）北京中城建建設監理有限公司工程總監理工程師代表李思洪，未認真履行監理職責，未對現場安裝作業人員的資格進行監督檢查。其行為違反了《建設工程安全監理規程》（DB11/382-2006）6.4.1的規定，對事故的發生負有監理責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第58條的規定，由建設行政主管部門給予其停止執業資格6個月的行政處罰。

（八）北京宇辰鑫發建筑設備安裝有限公司，允許個人以本單位名義承接該塔式起重機的租賃和安裝作業；未安排專業技術人員、專職安全生產管理人員對安裝作業進行現場監督，未安排技術負責人定期巡查；在安裝作業前未對作業人員進行安全技術交底，未對現場作業人員進行安全培訓教育。其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第26條第2款、《建筑起重機械安全監督管理規定》第13條和《中華人民共和國安全生產法》第21條的規定，對事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項規定，由安全監管部門給予其23萬元罰款的行政處罰。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由建設行政主管部門給予其吊銷安全生產許可證的行政處罰。

（九）中國建筑技術集團有限公司作為總包單位，安全生產管理工作存在漏洞，未監督檢查分包單位的施工現場活動；未按照11月2日建設單位、施工單位和監理單位的三方交底會會議紀要的要求，對塔式起重機安裝入場作業人員資格進行審查，致使伍偉雇用無特種作業操作資格人員在其施工現場違章作業；未指定專職安全生產管理人員監督檢查建筑起重機械安裝情況。其行為違反了《建設工程施工現場管理規定》第9條第1款和《建筑起重機械安全監督管理規定》第21條第3項、第6項規定，對本起事故負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項的規定，給予中國建筑技術集團有限公司21萬元罰款的行政處罰。同時，依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定》第23條的規定，由建設行政主管部門給予其暫扣安全生產許可證90日的行政處罰，并停止其扣證期間在北京建筑市場的投標資格。

（十）北京中城建建設監理有限公司未認真履行監理職責，未對安裝單位執行建筑起重機械安裝工程專項施工情況進行監督。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第14條第3款和《建筑起重機械安全監督管理規定》第22條第4項的規定，對事故的發生負有監理責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第2款的規定，給予北京中城建建設監理有限公司20萬元罰款的行政處罰。同時，依據《北京市建設工程安全生產重大事故及重大隱患處理規定》第17條的規定，由建設行政主管部門停止其在北京建筑市場投標資格30日。

五、建議和措施

（一）建筑施工設備租賃和拆裝單位應當切實落實企業主體責任，遵守建筑施工設備租賃和塔吊拆裝管理規定，嚴禁非法掛靠和租賃塔吊；拆裝作業單位應切實加強對所屬從業人員的培訓教育，杜絕違章指揮和冒險作業行為的發生。

（二）工程總包單位、監理單位要切實加強施工現場安全管理，提高安全生產責任意識，認真履行項目安全管理責任，嚴格審查分包單位的資質、作業人員資格，加強施工現場安全管理，杜絕違章作業、冒險施工現象，及時發現和消除事故隱患，確保施工作業的安全。