成都市應急管理局關于

新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告的批復

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事故調查組成員單位，新津縣應急管理局，事故有關責任單位：

新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查組報送的《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查報告》收悉。經研究，同意結案，現批復如下。

一、新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查工作符合《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號），程序合法。

二、同意事故調查組對事故原因的分析和事故性質的認定。

三、同意事故調查組對事故責任的認定和對有關責任人員、責任單位的處理意見。對成都建中香料香精有限公司及其相關責任人員罰款的行政處罰，由市應急局依法執行；對相關責任人員的政紀處分，按干部和企業職工管理權限落實。新津縣政府及事故相關單位對有關責任單位、責任人員的處理結果在收到本批復后30日內報市應急管理局備案。

四、同意事故調查組提出的事故防范整改措施。

（一）建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想，強化安全生產責任落實，層層壓實責任，防止責任層層減弱。二對員工培訓教育要有針對性，提升一線員工的操作能力和應急處置能力。三要研判重大風險，對存在高風險的在役生產裝置、重點監管化工工藝進行整體和崗位分析、辨識、評估，制定切實可行的風險管控措施。四要解決好保密配方與安全生產合規性之間的關系，防止片面強調配方保密忽視安全生產。五是加強作業現場監管，杜絕“三違”問題。

（二）中核建中核燃料元件有限公司要發揮國有企業模范帶著作用，配齊配強建中香料公司領導層，加強安全監管和目標考核，督促下屬公司深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作，加大自動化、信息化建設投入，提升企業本質安全。

（三）新津縣政府及監管部門。一要強化日常檢查巡查力度，邀請安全生產專家參與檢查執法，對檢查發現的隱患問題要剛性執法，確保隱患整治到位。二要督促企業開展風險辨識、評估、分級管控，督促轄區內能通過溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯網技術手段實施監控的企業鏈入成都市重大危險源實時動態監管系統，解決監管盲區。

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附件：《新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查報告》

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成都市應急管理局??????

2019年4月4日????????

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附件

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新津縣成都建中香料香精有限公司

“12·15”爆炸燃燒一般事故調查報告

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2018年12月15日10時39分，位于新津縣工業園區B區的成都建中香料香精有限公司（以下簡稱“建中香料公司”）發生爆炸燃燒事故，造成14人受傷，事故車間過火面積800平方米，生產裝置被毀，廠區部分設施設備受損，直接經濟損失800余萬元。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關規定，經市政府授權，原市安監局牽頭成立新津縣成都建中香料香精有限公司“12·15”事故調查組（以下簡稱：事故調查組），市公安局、原市經信委、原市消防局、市總工會等相關部門、單位和新津縣政府參加，事故調查組下設綜合、責任、技術組，邀請市監委派員參加，同時聘請化工、安全生產、消防等有關專家組成專家組，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故企業基本情況。建中香料公司，位于新津縣興化七路189號，法定代表人彭宏斌，注冊資本3510萬元人民幣，經濟類型為有限責任公司（國有控股），統一社會信用代碼為91510132744695538U，經營范圍為生產、銷售黃樟油、異黃樟素、胡椒醛（憑許可證在其核定范圍及有效期內經營）、桉葉油等，營業期限為2003年1月7日至永久。公司年產胡椒醛1000噸、黃樟油500噸、異黃樟素100噸，使用的危險化學品主要有：乙醇、甲苯、硫酸、鹽酸、28%過氧化氫、30%氫氧化鈉。

公司是中核建中核燃料元件有限公司控股子公司，成立于1989年，是一家使用危險化學品從事第一類非藥品易制毒化學品胡椒醛的生產企業。持有原省安監局頒發的《非藥品類易制毒化學品生產許可證》〔（川）1S51181000002〕，有效期至2021年10月15日。公司董事長、法人代表彭宏斌，黨支部書記并安委會主任蔡曉雁，總經理黃宗涼，公司下設辦公室、總工辦、財務部、人力資源部、安全環保部、生產運行裝備部、質量保障部、國內（外）貿易部、采購部、香料研究所、工會、過程質量控制室等職能部門。現有職工262人，均持有中專以上學歷。?

公司廠區占地面積約73畝，總建筑面積約15900㎡，建有辦公樓、科研樓、合成一車間、合成二車間、精餾車間、動力車間、1號至5號庫房、門衛室等。事故車間為合成二車間，企業內部編號638車間，面積1127㎡。

（二）事故車間及裝置基本情況。

事故車間。638車間三層框架結構，屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周無隔墻。車間共有9臺烷基化釜、12臺搪瓷反應釜、2套冷水機組、冷凝器、涼水塔、硫酸儲罐、鹽酸儲罐、雙氧水儲罐、甲苯儲罐等，按南北分列，每個釜通過4個支座安置在車間的工字型鋼梁上，釜體呈貫穿樓板形式懸掛設置，釜體在樓板上下各約1/2。

事故裝置。事故裝置位于638車間三樓西側，為生產胡椒醛的氧化脫羧裝置（企業編號為3#脫羧釜，以下統稱3#釜）。3#釜為搪瓷材料，2011年12月6日投入使用，使用年限14年，釜內徑1.75米，外徑1.9米，容積5000升，卡口采用50顆M240*180螺栓緊固釜體與釜蓋，用于胡椒醛合成過程中原料扁桃酸發生裂變脫去羧基的操作設備，配置有冷卻系統、真空系統等設施設備與其他生產裝置相連。

事故裝置生產工藝。原料扁桃酸抽濾后進入脫羧釜，加入甲苯等3種物料，升溫至一定溫度后滴加雙氧水進行脫羧反應。脫羧反應完成后，物料分掉脫羧水，經過后續工藝制得粗品胡椒醛。

事故裝置自動控制情況。發生事故的生產裝置未采用自動化控制系統，原設計的升溫和滴加雙氧水采用自動控制，且安裝了電磁自動控制閥。實際生產中未使用電磁閥自動控制，2015年前后雙氧水滴加采用旁通球閥（備用）手動控制，反應過程靠現場人工觀察脫羧水相的顏色變化確定。設備的全部工藝參數均未實現遠傳。

二、事故經過、應急救援和傷員救治情況

（一）事故發生經過。2018年12月15日7點35分左右，當班車間副主任劉賀、班長董春及其他8名操作人員陸續到達生產現場。董春與上班作業人員進行了工作交接。工作交接時，3#釜內尚在脫羧反應。交接后，作業人員按崗位分工開展工作，其中張光會、常翠萍、趙明虹、唐惠仙4名女員工負責烷基化工作，張楊、唐文高2?人負責扁桃酸壓濾和輸送工作，董春負責脫羧反應工作，伍凱負責洗料工作，萬京宇負責蒸餾工作。

7時48分，董春開始將上一班生產物料排出。排料時未關閉雙氧水進料閥門，雙氧水持續注入空置待料的反應釜中[1]。

9時10分，馮智、陳維、黃濤、彭連軍4名維修人員進行638車間，更換烷基化7號釜液壓泵防爆電機。

10時30分，董春開始下一釜投料生產。

10時32分，外來送水工陳志洪進入作業現場搬送桶裝礦泉水。

10時37分，董春檢查3#釜雙氧水進料閥門，發現閥門處于開啟狀態，對雙氧水進料閥門進行了開度調整（調小）[2]。

10時39分，萬京宇走出控制室到現場查看設備運轉情況，發現3#釜有異常，當其正準備去查看具體情況時，3#釜釜蓋與釜體連接處噴出黃煙，其隨即轉身跑向控制室，此時送水工陳志洪正好從控制室走出。隨即，3#釜突然發生物理爆炸并起火，火勢瞬間蔓延到整個生產現場。

事故發生后，現場作業人員在相互幫扶下從事故現場撤離，并在公司辦公樓前等待救護治療。

（二）應急處置情況。事故發生后，建中香料公司員工立即撥打119、120報警。新津縣政府第一時間啟動了應急響應，新津縣縣委縣政府主要領導等率領安監、公安、衛計、環保、應急辦等部門和單位，趕赴事故現場，成立了事故應急救援指揮部，組織開展救援工作，緊急對廠區實施了停電、停氣，組織開展滅火救援、危險源查找、環境監測、下水道排險和交通管制、人員疏散等工作。

接到事故報告后，應急管理部和省、市領導高度重視，要求全力救治傷員，妥善處理善后，迅速查明事故原因，嚴查事故責任，舉一反三，防止類似事故的發生。省應急管理廳立即派出工作組赴事故現場指導應急處置和事故調查工作。市政府分管副市長庚即率原市安監局、原市經信委、市公安局、原市消防局、原市衛計委相關負責同志趕赴事故現場，到新津縣人民醫院看望傷員，并召開現場應急處置工作會議，對應急處置、傷員救治、事故調查等工作提出具體要求。

新津縣消防大隊接警后，出動5個消防中隊、9臺消防車、51名指戰員到達事故現場，開展事故滅火行動和救援處置等工作。11時30分，現場明火被全部撲滅。消防官兵對事故現場進行搜索，確認現場無人員死亡。

（三）傷員救治和直接經濟損失情況。

此次事故共造成14人受傷。事故發生后14名受傷的人員被送到新津縣人民醫院、中醫醫院實施救治。其后，受傷較重的伍凱、陳維、馮智、黃濤、萬京宇、陳志洪6名員工被轉送至省人民醫院救治，唐文高、張光會（女）、常翠萍（女）、趙明虹（女）4名員工被轉送到成都市第二人民醫院進行救治，受傷較輕的唐慧仙（女）、董春、劉賀、彭連軍4名員工留在新津縣人民醫院進行治療。截止2019年1月15日，14名傷員無死亡，其中4人已出院，其余傷員正在康復中。事故造成直接經濟損失約800余萬元。

傷員情況

三、現場勘驗和環境污染情況

（一）現場勘驗情況。

638車間主體框架完整，房頂基本完整，三層過火熏黑，過火面積800平方米，周邊金屬變形嚴重。二層結構主梁完好，三層東北側兩根橫梁之間受外辦撞擊，混凝土粉碎脫落，鋼筋外露。事故反應釜東側控制室損毀，控制設備損壞。事故反應釜釜體與釜蓋分離，并墜落至一樓地面，下方廢水罐移位，其余釜均在原位置未移動。

此外，爆炸產生的沖擊波造成638車間周邊建筑受到不同程度破壞。南側庫房彩鋼板墻體受爆炸沖擊波影響，向南凹陷，門窗玻璃破碎；東側、西側車間受爆炸沖擊波影響，門窗玻璃破碎，窗框嚴重變形，大多向內凹陷或傾倒。

（二）環境污染情況。

新津縣環保局以建中香料公司為中心，在廠區周邊布設廢氣監測點位，開展無組織廢氣監測。經檢測，特征指標二氧化硫、氮氧化物的監測結果均符合《大氣污染物綜合排放標準》（GB16297-1996）表2中無組織排放監控濃度限值。本次事故未發現特征污染物環境影響情況。

（三）爆炸TNT當量。

經計算，本次事故釋放的爆炸總能量為2．5公斤TNT當量[3]。

四、事故原因和性質

（一）直接原因。638車間3#釜反應結束后，當班作業班長違反操作規程，未關閉與其相連接的雙氧水進料閥門，排料空置后，雙氧水仍長時間持續注入該反應釜內，導致釜內大量積累的雙氧水與重新投入的甲苯、鹽酸等原料發生劇烈反應，放出大量熱量，物料短時間內大量汽化[4]，反應釜內壓力急劇升高，反應釜無法承受高壓，發生物理爆炸，有機物混合蒸汽從反應釜釜體與釜蓋連接的薄弱處高速噴出，蒸汽與反應釜連接處摩擦產生靜電引發燃燒。

（二）間接原因。

1．?建中香料公司不落實安全生產主體責任，是事故發生的主要原因，對事故的發生負主要責任。

（1）不重視安全生產工作。安全生產責任制不健全、安全生產制度不落實，企業制定的安全生產責任制無公司董事長安全生產職責，董事長長期不到崗，總經理安全生產業務不熟悉。不認真吸取宜賓恒達科技有限公司“7·12”事故、河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故教訓，對新津縣安監局兩次組織的貫徹全國全省全市危險化學品專題視頻會議精神會議均未按要求派企業主要負責人參會，河北張家口盛華化工有限公司“11·28”事故警示教育尚未按要求開展。

（2）擅自改變關鍵生產工序，導致重要安全控制設施未實現自動化控制。2015年以來，停用雙氧水電磁閥自動控制，將雙氧水滴加改用旁通球閥（備用）手動控制，且該旁通球閥過度磨損已不能密封[5]。變更未按規定履行相應的審批手續，最終因工人誤操作，未關閉雙氧水進料閥門，釀成事故。

（3）重大風險研判不到位，崗位辨識走過場。未對扁桃酸∕雙氧水∕甲苯∕鹽酸體系的不穩定性進行風險研判，對可能存在的誤操作進行辨識分析。對新津縣安監局部署的吸取宜賓恒達科技有限公司“7·12”事故教訓，開展重點化工（危險化學品）企業本質安全診斷治理工作不落實。對新津縣公安局開展的易制爆化學品專項行動摸排時不如實登記易爆危險化學品。

（4）向安評機構提供的生產工藝與實際生產情況不符。企業提供給安全評價機構的工藝、技術參數均未提及特殊的催化物料，催化物料大幅縮短反應過程，加劇反應程度，增大安全風險。

（5）作業現場管理混亂，作業人員習慣性違章長期存在。重大風險作業場所管理混亂，作業人員不正確佩戴勞動防護用品，作業現場隨意堆放化學品，作業人員長期攜帶手機、火種進出生產現場。邊生產邊檢維修作業，外來送水工自由出入生產作業現場，導致了事故擴大。

（6）安全教育培訓不到位，應急處置能力低下。安全操作規程培訓不到位，部分崗位人員對崗位安全操作規程不熟悉，在生產過程中存在憑經驗進行操作的情況；部分崗位操作人員對本崗位存在的安全風險、預防措施及應急處置等內容不熟悉，缺乏相應的應急處置能力，當班班長發現雙氧水進料閥門未關閉至事故發生的兩分多鐘時間內未采取任何應急處置措施。

2．新津縣相關部門單位落實監管責任不力，對事故的發生負監管責任。

（1）新津縣工業園區管委會履行安全生產屬地管理責任過程中，對建中香料公司監督不力、檢查不嚴。

（2）新津縣原經科局在落實企業安全生產行業管理過程中，對企業指導督促不夠、檢查不力。

（3）新津縣原安監局在落實企業安全生產綜合監督管理職責過程中，對建中香料公司進行安全生產監督檢查履職不力，監督檢查不嚴。

（三）事故性質及等級。

建中香料公司“12·15”爆燃事故是一起生產安全責任事故，事故等級為一般事故。

五、對事故有關責任人及責任單位的處理建議

（一）對相關責任人員的責任認定及處理建議。

1．對企業相關責任人員的處理建議。

（1）董春，建中香料公司638車間當班班長。違反操作規程，作業過程中未關閉與3#釜相連接的雙氧水進料閥門，排料空置后，雙氧水仍長時間持續注入該反應釜內，隨后與重新加入的物料發生劇烈反應，導致了事故的發生，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中受傷，責成建中香料公司按企業內部管理規定作出相應處理。

（2）凌華，建中香料公司638車間主任。重大風險崗位辨識走過場，擅自改變關鍵生產工序，導致重要安全控制設施未實現自動化控制，作業現場管理不到位，作業人員長期習慣性違章，對作業人員安全教育培訓不到位，應急處置能力低下，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條[6]、《安全生產法》第二十二條[7]，負事故的直接管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項、第七項和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項[8]規定，建議給予撤職處分，并處罰款。

（3）許軍，建中香料公司安全環保部經理，負責公司安全生產綜合監督管理。不及時傳達上級有關安全生產指令，作業現場管理不到位，對作業人員教育管理不到位，應急處置能力低下，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條，《安全生產法》第二十二條第一款第三項、第五項、第六項、第七項之規定，負事故的直接領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項、第七項和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項規定，建議給予降級處分，并處罰款。

（4）李永紅，建中香料公司總經理助理，分管公司安全生產。重大風險崗位辨識走過場，重要安全控制設施未實現自動化控制，作業現場管理混亂，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條，《安全生產法》第二十二條?第一款第三項、第五項、第六項、第七項，負事故的直接領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項和《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項規定，建議給予降級處分，并處罰款。

（5）黃宗涼，建中香料公司總經理。履行安全生產管理職責不到位，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條，《安全生產法》第十八條第一款第一項、第五項[9]之規定，負事故的主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項、第三項和《安全生產法》第九十二條第一款第一項[10]規定，建議給予降級處分，并處上一年年收入30%的罰款。

（6）彭宏斌，建中香料公司法定代表人、董事長。不重視安全生產工作，長期不到崗履行安全生產責任，其行為違反了《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條，負事故的主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》第十二條第一款第一項規定，建議給予降級處分。

（7）對企業其他責任人員的處理，建議中核建中核燃料元件有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》或企業內部管理規定，作出相應處理。

對上述責任人員的處理結果報市應急管理局備案。

2．對新津縣相關部門、單位責任人員的處理建議（6人）

（1）呂猷，新津縣工業園區管委會經濟發展辦公室副主任，對事故發生負有一般領導責任，建議新津縣監委給予其政務警告處分。

（2）?謝德軍，新津工業園區管委會副主任，對事故發生負有一般領導責任，建議新津縣監委給予其誡勉處理。

（3）薛靜然，新津縣原經科局安全生產科長，對事故發生負有一般領導責任，建議新津縣監委給予其政務警告處分。

（4）梁福秋，新津縣原經科局正局級干部，對事故發生負有一般領導責任，建議新津縣監委給予批評教育處理。

（5）鄭波，新津縣原安監局危化和非煤礦山科長，對事故發生負有一般領導責任，建議新津縣監委給予其政務警告處分。

（6）王啟清，新津縣原安監局副局長，對事故發生負有一般領導責任，建議新津縣監委給予其誡勉處理。

（二）對相關責任單位的責任認定及處理建議。

1．建中香料公司不重視安全生產工作，安全生產責任制不健全，重大風險研判不到位，崗位辨識走過場，擅自改變關鍵生產工序，導致重要安全控制設施未實現自動化控制，

向安評機構提供的生產工藝與實際生產情況不符，作業現場管理混亂，作業人員習慣性違章長期存在，安全教育培訓不到位，應急處置能力低下，違反了《安全生產法》第十九條第一款[11]、第二十四條第一款[12]、第二十五條第一款[13]、第三十三條第二款[14]第三十八條第一款[15]、第四十一條[16]、第四十三條第一款[17]規定，負事故的直接管理責任，依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項[18]之規定，建議處罰款45萬元。

2．責成新津縣工業園區管委會向新津縣政府作出書面檢查。

3．責成新津縣政府向市政府作出書面檢查。

六、事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下措施建議：

（一）建中香料公司。一是要克服麻痹松懈思想，強化安全生產責任落實，層層壓實責任，防止責任層層減弱。二對員工培訓教育要有針對性，提升一線員工的操作能力和應急處置能力。三要研判重大風險，對存在高風險的在役生產裝置、重點監管化工工藝進行整體和崗位分析、辨識、評估，制定切實可行的風險管控措施。四要解決好保密配方與安全生產合規性之間的關系，防止片面強調配方保密忽視安全生產。五是加強作業現場監管，杜絕“三違”問題。

（二）中核建中核燃料元件有限公司要發揮國有企業模范帶著作用，配齊配強建中香料公司領導層，加強安全監管和目標考核，督促下屬公司深入開展風險分級管控和隱患排查治理工作，加大自動化、信息化建設投入，提升企業本質安全。

（三）新津縣政府及監管部門。一要加大日常檢查巡查力度，邀請安全生產專家參與檢查執法，對檢查發現的隱患問題要剛性執法，確保隱患整治到位。二要督促企業開展風險辨識、評估、分級管控，督促轄區內能通過溫度、壓力、液位、氣體濃度等物聯網技術手段實施監控。

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新津縣成都建中香料香精有限公司

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成都市應急管理局辦公室????????????????? 2019年4月4日印發?

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