作業階段：起重作業
事故類型：機械傷害
主要事故原因：設備有缺陷與違章作業
人員傷亡情況：死亡2人

一、事故概況
2008年×月×日，根據項目部的施工生產計劃安排，協作單位T梁架設組組長吳泗某，安排指揮員李某，副指揮員吳勝某，架橋機司操人員吳某某，現場專職安全員梅某某，輔助作業人員高某某、張某某等人進行T梁吊裝作業。其中吳勝某負責指揮架橋機操作，梅某某負責現場安全監控，高某某、張某某分別負責61#、62#墩支墊。
架橋機順橋軸線方向布置，自61#墩向62#墩進行編號為62—1#T梁吊裝。該梁為橋軸線左幅左側邊梁，梁長30.18m，重約88t。
14時30分左右，架橋機在完成編號為62—1梁喂梁、提梁工作后，橫移到距橋軸線左幅邊梁設計安裝位置靠右側水平距離2m的62—2#盆式支座上方約1m高處時停鉤檢查對位，隨后再次將該梁下放至62—2#梁的位置，進行臨時存放倒鉤作業。當下放至距離支座約10cm左右時，指揮人員李某在61#墩處指揮擬進行T梁最后的對位調整，經副指揮吳勝某確認后，李某鳴哨發出停鉤指令，操作員吳某某發現架橋機的電動卷揚機剎車失靈，并告訴李某，李某立即發出起鉤指令。吳某某做出起鉤動作時，架橋機已經失效，同時架橋機緩起已經失效，同時架橋機向外側快速滑動，操作員吳某某立即從操縱室跳出，墜入離地面8m處的水坑，未造成傷亡。T梁則迅速下降到61#—2盆式支座順橋向中心線左側，造成T梁失穩并向左側傾覆，并將架橋機迅速帶向左側側翻墜落于地面。導致提前就位負責T梁支墊的61#墩高某某、62#墩張某某被T梁順勢帶下，張某某被架橋機前支腿電動卷揚機擠壓當場死亡，高某某被架橋機后支腿擊中頭部，經搶救無效死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
（1）架橋機的電動卷揚機剎車失靈。經技術鑒定分析，架橋機后支腿的低昂東卷揚機制動力彈簧壓縮量不夠，制動器定位螺桿未調整到位，提供的制動力不足以制動。
（2）高某某、張某某違章作業。高某某、張某某高空作業未采取任何安全防護措施。按操作規程，T梁就位前，支墊輔助作業人員不能提前就位，但高、張二人分別提前就位在61#、62#墩。
2、間接原因
（1）架橋機屬特種設備，按國家法律法規要求，必須經取得專業資質的檢測、檢驗機構監測，檢驗合格方可投入使用，并建立特種設備安全技術檔案。該架橋機自安裝以來，未經特種設備技術監督部門檢驗檢測便投入使用，且未建立安全技術檔案。
（2）協作單位未安排專業人員對架橋機進行日常維護保養，平常也只是由操作員吳某某在使用前進行簡單外部檢查。根據勘察，電動卷揚機制動器定位螺桿、制動力壓縮彈簧沒有任何調整痕跡。
（3）架橋機未進行額定動載荷測試。
（4）現場指揮人員擅離工作崗位。T梁架設組組長吳某，身為T梁安裝的現場負責人，在T梁未完全就位前就離開崗位，且對高某某、張某某二人提前就位進行支墊作業這一重大安全隱患未及時發現并予以制止。
（5）安全管理人員未完全履行安全職責。項目部安全員梅某某發現架橋機未經檢測，僅對協作單位下達隱患整改通知單，沒采取有效措施督促整改，消除隱患。協作單位項目負責人兼安全員郭某某，作為安全員在架設組進行T梁吊裝作業，未在現場進行安全監管。
三、事故責任分析及處理
經事故調查組調查認定，這是一起生產安全責任事故。
1、協作單位T梁安裝輔助作業人員高某某違章作業，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予責任追究。
2、協作單位T梁安裝輔助作業人員張某某違章作業，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予責任追究。
3、協作單位現場負責人兼安全員郭某某對事故負有重要責任。由協作單位按照內部安全生產管理規定給予處罰。
4、項目經理部安全員梅某某未完全履行安全生產職責，對事故負有重要責任。由其所在公司按照內部安全生產管理規定給予處理。
5、協作單位T梁安裝組組長吳某未完全履行安全生產職責，對事故負有重要責任。由協作單位按照內部安全生產管理規定給予處理。
6、協作單位起重機司機吳某某對事故負有重要責任。由協作單位按照內部安全生產管理規定給予處理。
7、協作單位未完全履行安全生產職責，對事故負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》，處經濟處罰人民幣12萬元。
四、事故教訓及整改措施
1、事故教訓
造成本次事故的直接原因是設備制動失靈及人員違章作業，間接原因是責任單位現場監管不力、設備安裝調試檢驗及日常維護不到位。因此，施工過程中，應注意以下工作：
（1）要加強從業人員安全教育，提高其安全意識，充分認識各個施工環節的危險因素，正確穿戴和使用個人勞動防護用品，自覺杜絕違章行為。
（2）總包單位要加強特種設備安裝調試、荷載試驗、設備登記備案、維護保養等工作的監管?？偘鼏挝粦诜职贤蠈f作單位自帶特種設備的安裝、調試、維護證書的取得、設備備案、人員持有效證件上崗等作出相應要求，在工程實施期間按合同督促落實。
（3）落實崗位安全責任制，嚴格現場安全監控，杜絕擅離崗位的違章違紀行為。
（4）對發現的安全隱患，要加大督促整改的力度，杜絕以各種理由推脫整改工作的行為。
2、整改措施
（1）要求協作單位認真分析事故原因，吸取事故教訓，加強各項安全生產責任制的落實，加強安全生產工作的領導，強化施工安全管理，確保工程施工安全。
（2）協作單位應加強施工現場安全檢查，對所有設備進行全面安全隱患排查，并制定專項整改方案。
（3）協作單位要加強施工作業人員的安全教育培訓，嚴格落實三級安全教育制度，提高從業人員安全意識。
（4）協作單位要督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和操作規程，堅決杜絕不按規定穿戴和使用勞動防護用品進行高空等危險作業的違章行為。
（5）協作單位要加強設備的規范化管理，嚴格按照《特種設備安全監察條例》對特種設備進行報備、檢測，并建立健全設備維護保養制度，加強設備的日常維護。特種設備安裝調試并經檢驗檢測后，要強化荷載試驗，確保設備良好的工作狀態。
（6）項目經理部要對工程范圍進行一次安全隱患排查，對協作單位要加強督促，搞好安全監管工作，確保安全生產。